No vale una imagen más que mil palabras

1-. Introducción:

Las utilidades de las técnicas de imagen (radiografía, resonancia magnética, tomografía computarizada y ecografía) en el diágnostico fisioterápico es sabida de forma amplia y absoluta. En los últimos años, el avance de los equipos ecográficos y el conocimiento de las técnicas de tratamiento invasivas han llevado al fisioterapeuta a ser un gran conocedor de las mismas y a incluirlas dentro de su repertorio de herramientas terapéuticas.

Debemos de aprovechar el momento para sentirnos orgullosos de presentar a un español, como el Dr. José Manuel Sánchez, creador de la técnicas de Electrolisis Percutanea Intratisular, comúnmente conocida como EPI. Esta técnica es un claro ejemplo de como las técnicas de imagen se han convertido en indispensables a la hora de un manejo seguro y efectivo de muchísimas patologías (1,2). 

Siempre se ha dicho que una imagen vale más que mil palabras, pero no siempre es así, al menos en ciencias de la salud. Al igual que pasa con cualquier otra técnica o recurso de diagnóstico / tratamiento, podemos hacernos “dependientes” y que nos lleve a tratamientos poco efectivos o diagnósticos incompletos, en los mejores casos.

Debemos de reunir toda la información relevante que nos proporcione el paciente, ya sea en forma de imagen, test ortopédicos o preguntas en la anamnesis; pues con todo ello y a través de razonamiento clínico, podremos tener un buen diagnóstico y elegir las técnicas apropiadas para la patología.

Por tanto, nuestro objetivo en este trabajo va a ser revisar la relación entre algunas técnicas de imagen y la sintomatología en patologías musculoesquléticas de alta prevalencia, que por su puesto, tienen tratamiento fisioterápico. 

2-. Patologías Musculoesqueléticas:

Vamos a revisar 2 patologías que atañen al sistema musculoesquelético en diferentes localizaciones, como son el Impingemente Femoroacetabular y la Tendinopatía Rotuliana. La decisión de elegir estas dos patologías ha sido por dos motivos fundamentales: alta prevalencia y diagnóstico basado fundamentalmente en técnicas de imagen.

2.1-. Impingement Femoroacetabular:

El impingement femoroacetabular (FAI) se define como el conflicto de movimiento entre la cabeza y cuello femoral con el acetabúlo, uno contra el otro (3). Este contacto anormal da como resultado un daño estructural en la articulación, pudiendo progresar junto con dolor y limitación del movimiento, además de relacionarse con la osteoartritis (4) y daños a nivel del labrum. Por ello, un diagnóstico precoz de FAI puede prevenir la aparición de la misma, así como permitir la realización de las actividades deportivas o de la vida diaria con normalidad.

Existen dos tipos de FAI. El tipo CAM generalmente envuelve una deformidad ósea en la cabeza y cuello femoral, mientras que el tipo PINCER se caracteriza por un exceso en la cobertura acetabular. También es posible la existencia de un tipo MIXTO, el cual combina características de los tipos anteriores, como bien explica Anderson y colaboradores en su artículo (5).

El diagnóstico de esta patología se basa en la correlación entre test clínicos específicos y técnicas radiográficas, siendo en estas últimas muy común el uso de la radiografía en diferentes proyecciones (antero-posterior y lateral con las piernas en posición de rana) y la resonancia magnética.

El grueso de este apartado se va a dirigir a analizar dos artículos referentes a esta patología, en los cuales se estudia la relación entre prevalencia de imagen y sintomatología.

El primer artículo corresponde a una revisión sistemática realiza por Mascarenhas y colaboradores en 2015, publicada en la revista europea de radiología (6). En el artículo se analiza la prevalencia de todos los tipos de FAI a través de imagen en tres grupos poblacionales (atletas, sintomáticos y asintomáticos). La revisión estuvo compuesta por 60 estudios, tras cuyo análisis (tabla 4) podemos destacar los siguientes puntos:

  • En asintomáticos es común ver signos radiológicos de FAI.
  • Prevalencia de FAI tipo CAM es menor en el grupo de asintomáticos y mayor en el de sintomáticos, siendo más variable en el de atletas.
  • La prevalencia de FAI tipo PINCER fue mayor en el grupo asintomático.

tabla 4 fai 1

Estos resultados enfatizan la idea de que signos de FAI no tienen porqué relacionarse con la presencia de síntomas,  por lo que debe de ser considerado a través de un diagnóstico clínico, en el que la historia del paciente y el examen físico son la piedra angular de la evaluación. Aún así, es una herramienta esencial en la determinación del tipo de FAI, sobre todo atletas y pacientes con dolor de cadera o inguinal.

El segundo artículo corresponde a Yépez y colaboradores, siendo publicado en la revista brasileña de ortopedia en Junio de 2017. En el estudio se analizó la prevalencia de FAI en jugadores jóvenes de fútbol y la correlación entre imagen (resonancia magnética) y signos clínicos.

En cuanto a las técnicas de imagen utilizadas, una de las características que más nos han interesado del estudio fue la explicación de como se determina a través de resonancia el tipo de FAI (Fig 1, 2, 3), así como diferentes alteraciones osteoarticulares que puedan intervenir en la patología (tabla 2). Algo común en la bibliografía revisada es que no haya una descripción tan exhaustiva y clara del proceso metodológico, siendo este artículo la excepción. Punto a su favor es la comparación de la fiabilidad interexaminador a la hora de determinar cualquier tipo de alteración estructural en las imágenes, por lo que dos radiólogos especializados en patología musculo-esquelética han realizado el análisis de las imágenes de forma independiente y  sin conocer los hallazgos del examen físico.

Además, como hemos mencionado en la descripción del artículo, uno de los objetivos era correlacionar las imágenes obtenidas a través de resonancia magnética con la exploración física. Esta exploración era realizada por un traumatólogo especializado en cirugía de cadera y contenía valores de rangos de movimiento (tabla 4) y test específicos (test de impingement anterior y posterior) para el FAI.

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A continuación vamos a pasar a comentar los resultados obtenidos en el estudio:

  • La identificación de dos o más cambios en resonancia magnética indicativos de FAI ha sido del 76,8% del total de caderas examinadas, siendo la muestra completamente asintomática.
  • No hay diferencias significativas en cuanto a las variables del examen físico (rango de movimiento y test) en pacientes con evidencia por imagen de FAI; por lo que no están correlacionadas.
  • El control posterior de los atletas puede ayudar a definir como factores extrínsecos (la carga de entrenamiento, nivel de práctica deportiva y otros tantos) van a terminar en lesión del labrum y necesiten de cirugía. 

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2.2-. Tendinopatía Rotuliana:

La tendinopatía rotuliana (TR) hace referencia a la patología tendinosa que afecta al tendón rotuliano debido al sobreuso. Este hecho, que en primera istancia podría parecer banal y sin mayor importancia, hace que la respuesta del tejido en su diagnóstico y recuperación sea totalmente diferente a las lesiones tendinosas causadas por un traumatismo directo.

Existen varios cambios observables en el tendón patológico que debemos de conocer, ya que van a tener una extrapolación a las técnicas de imagen:

  • Cambios en la función celular
  • Incremento de la sustancia extracelular
  • Descomposición del fascículo de colágeno
  • Proliferación de una neurovascularización

La activación e incremento del número de células provoca el aumento de la sustancia extracelular, tanto de proteoglicanos como de colágeno. Existe un cambio en el tipo de proteoglicano presente en la sustancia esencial del tendón patológico. Además las células producen colágeno tipo III, el cual es más delgado y menos capaz de formar las fibrillas que el colágeno tipo I. La combinación del colágeno tipo III y la excesiva concentración de sustancia esencial, lleva a la discontinuidad en las estructura del tendón y afecta a la capacidad de absorber las fuerzas3.

La tendinopatía es también asociada con un incremento de los vasos sanguíneos y nervios dentro del tendón. Mientras que la aparición de la neovascularización podría parecernos parte normal de la recuperación del tejido, se cree que la presencia de esos nuevos vasos y su asociación a nervios juegan un papel importante en el dolor de la tendinopatía.

Por todo ello, ese proceso fallido de curación (7) del tendón tiene como consecuencia la afectación de sus propiedades  de absorber y distribuir las cargas/tensiones.

Como hemos visto en el apartado anterior, en el FAI la prueba de imagen predilecta era la resonancia magnética, mientras que en la TR la ecografía cobra un mayor protagonismo. La ecografía se ha convertido en una herramienta de diagnóstico y de tratamiento común entre los fisioterapeutas debido a su bajo coste (comparado con las demás técnicas de imagen), rapidez en la exploración y que no utiliza energía ionizante (sin peligro de radiación).

Vamos a tomar de nuevo dos artículos como referencia para ver la relación entre una imagen de un tendón patológico y si existe relación directa con la sintomatología.

El primer artículo es de McCreesh y colaboradores, es un estudio de caso en el que se estudia la respuesta en la neovascularización en un futbolista profesional al trabajo excéntrico. La exploración ecográfica se divide en dos partes:

  • Estructura del tendón—> paciente en decúbito supino con ligera flexión de rodilla (15-20º).
  • Neovascularización—> paciente en decúbito supino con extensión de rodilla. (aplicamos mínima presión sobre el cabezal)

Se tomaron imágenes tanto longitudinales como transversales, señalando puntos anatómicos que se tomaron como referencia para la repetición de las pruebas tras el tratamiento.

fig 3 TR

Como se puede observar en la imagen, la imagen del tendón después de las ocho semanas de tratamiento es muchísimo mejor, pero no es suficiente el cambio en la imagen como para decir que el tratamiento es exitoso. En el propio artículo se hace referencia que en la evolución y transcurso del tratamiento, la sintomatología fue disminuyendo (dolor y sensación de rigidez), pero incluso tras la desaparición de la neovascularización, seguía habiendo una pérdida de fuerza  ( capacidad del tendón de trasmitir cargas) y algo de dolor.

La explicación a este fenómeno tan peculiar la intenta dar Cook y colaboradores ( en su estudio prospectivo sobre la imagen ecográfica  de TR en jugadores de baloncesto asintomáticos. La presencia neovascularización se ha correlacionado con la patología tendinosa, pero su relación con la sintomatología es aún incierta. En el estudio se expone que existe bibliografía que apoya tanto  la correlación entre imagen y síntomas, como que la inexistencia de la misma.

tabla 1 trfigura 2 TR

Autores como Purdam y colaboradores (10), nos aconsejan para el control de la evolución del tratamiento que nos fijemos en la sintomatología en las 24 horas siguientes al tratamiento y en la evaluación de los factores que intervienen en la patología (fuerza muscular, cadena cinética, control motor, etc.

3-.Conclusión:

Aunque las técnicas de imagen en ocasiones no se correlacionan con la sintomatología clínica y nos puede llevar a tomar decisiones incorrectas, como fisioterapeutas debemos de conocer sus características y utilizar la información que nos proporcionan. El diagnóstico diferencial, técnicas invasivas ecoguiadas y el control del proceso de recuperación, son algunos ejemplos de utilidades que tienen las técnicas de imagen en el día a día de la fisioterapia clínica.

No debemos caer en el error de depender de ninguna herramienta diagnóstica o terapéutica, estudiar y desarrollar nuestras demás habilidades nos harán profesionales más polivalentes y efectivos.

4-. Bibliografía:

  1. Sánchez Sanchez J. Doctoral thesis: comparative study of an standard physiotherapic treatment vs a percutaneous intratissue electrolysis intervention in chronic patellar tendinopathy. (Original title: “Estudio comparativo de un tratamiento fisioterápico convencional con uno que incluye la técnica de electrolisis percutánea intratisular en pacientes con tendinopatía crónica del tendón rotuliano) [Internet]. University of Salamanca (Spain); 2011. 
  2. Abat F, Diesel W-J, Gelber P-E, Polidori F, Monllau J-C, Sanchez-Ibañez J-M. Effectiveness of the Intratissue Percutaneous Electrolysis (EPI®) technique and isoinertial eccentric exercise in the treatment of patellar tendinopathy at two years follow-up. Muscles, Ligaments and Tendons Journal. 2014;4(2):188-193.
  3. L.M. Tibor, M. Leunig, The pathoanatomy and arthroscopic management of femoroacetabular impingement, Bone Joint Res. 1 (10) (2012) 245–257.
  4. R. Agricola, M.P. Heijboer, S.M.A. Bierma-Zeinstra, J.A.N. Verhaar, H. Weinans, J.H. Waarsing, Cam impingement causes osteoarthritis of the hip: a nationwide prospective cohort study (CHECK), Ann. Rheum. Dis. 72 (6) (2013) 918–923.
  5. Anderson et al. Hip-Femoral Acetabular Impingement Clin Sports Med 32 (2013) 409–425
  6. Mascarenhas et al.  European Journal of Radiology 85 (2016) 73–95
  7. Cook J, Khan K, Maffulli N & Purdam C. Overuse tendinosis, not tendinitis: applying the new approach to patellar tendinopathy. Physician and Sports Medicine 2000; 28(6): 31e46
  8. K.M. McCreesh et al. / Manual Therapy 18 (2013) 602e605
  9. Cook J, Kiss S, Khan K et al. Prospective imaging study of asymptomatic patella tendinopathy in elite junior basketball players. Journal of Ultrasound Medicine 2000; 19: 473e479.
  10. Cook JL, Purdam CR. The challenge of manag- ing tendinopathy in competing athletes. Br J Sports Med. 2014;48:506-509. http://dx.doi. org/10.1136/bjsports-2012-092078

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