IMPINGEMENT FEMOROACETABULAR

PARTE I

El objetivo de este artículo es dotar al lector de una visión global y completa sobre el impingement femoroacetabular (FAI), estando dirigido tanto a estudiantes de fisioterapia, medicina o CAFyD, profesionales de la salud y pacientes con esta patología.

Vamos a dividirlo en tres grandes apartados, donde primero conoceremos la fisiopatología de la entidad y su impacto socioeconómico, posteriormente veremos sus implicaciones en la clínica y el diagnóstico-valoración, y por último veremos las opciones de tratamiento.

Como siempre, agradecerles el visitar nuestra web y permitirnos aprender juntos día tras día.

1-. ¿Qué es el FAI?

El FAI es una patología que ha pasado desapercibida durante muchísimos años, siendo de un diagnóstico complejo debido a sus signos y síntomas comunes a otras patologías de cadera, pelvis y columna lumbar.

Para ponernos en contexto, lo primero es definir el FAI, por lo que acudimos al artículo publicado por Weinans y Agricola (1) , donde  exponen que “es una entididad clínica en la cual existe un proceso mecánico patológico que da lugar a dolor en la cadera, en presencia de anormalidades morfológicas sobre el acetábulo y/o fémur, combinadas con rangos de movimiento vigorosos (especialmente cuando son extremos), provocando la colisión repetida que daña los tejidos blandos de la propia articulación”.

Como bien exponen los autores Winans y Agricola  “it takes two to tango”, es decir, que para bailar tango se necesitan dos personas. Esto viene a hacer referencia a que la presencia de una morfología anormal en la cadera, es sólo una de las condiciones requeridas para el diagnóstico del FAI. La otra condición indispensable es la presencia de signos y síntomas en la exploración física. Aunque la relación entre exploración física e imagen la veremos en un apartado posterior, quiero recordar que en el artículo “fisioterapia y técnicas de imagen” ya hablamos de ello.

Además del FAI, existe otros síndromes de atrapamiento en la cadera, pero esta vez de localización extraarticular, los cuales también definiremos para completar el diagnóstico diferencial.

Sin duda alguna, esta patología ha cobrado mayor relevancia a partir de su aumento de prevalencia en el deporte. No es que ahora haya más casos que antes, sino que la mejora en los diagnósticos y tratamientos han hecho que cobre un papel más importante (3).

1.1-. Asociación a otras patologías.

Un tema muy importante es la relación del FAI con el desarrollo de otras patologías. Si leemos de nuevo la definición, todos/as podemos pensar que en un primer instante habrá lesiones de tejidos blandos asociados. La traducción de “impingement” es atrapamiento, y como bien refleja el artículos de Galeano y colaboradores (2) estos pueden ser de diferentes tipos, atendiendo a los tejidos blandos implicados, la morfología de la cadera, localización, síntomas presentados, étc.

Pero no es la única lesión asociada, el choque entre superficies articulares va a producir lesiones condrales y del labrum (4). Además, si durante un periodo largo de tiempo se da esta situación, la repercusiones a nivel articular llegan a su nivel más grave, es el caso de la artrosis o “osteoarthritis”, la cual también ha sido correlacionada con el FAI (5).

Es posible que esto no pueda parecer muy importante, pero si pensamos la cantidad de personas que son diagnosticadas de artrosis de cadera, el impacto que supone a la sanidad las visitas a médicas de atención primaria, especialistas, tratamientos sintomáticos, cirugías preventivas y protésicas y  rehabilitación pre y post-operatoria, las cifras son descomunales (6). Podemos hacernos una idea de su impacto económica, pues las enfermedades osteoarticulares, son la primera causa de baja laboral permanente (7).

Pero aunque a los políticos y ciertos gestores de la sanidad les cueste admitirlo, los números que ellos ven en sus despachos y que “administran”, son personas. Las repercusiones que crean estas patologías en la calidad de  vida de las personas afectadas son muy importantes, de ahí la importancia de la prevención, del diagnóstico precoz y de los tratamientos individualizados, por que la misma entidad no afecta igual a dos personas.

Y ahora es cuando viene las preguntas: ¿Cómo prevenimos el FAI? ¿Qué debemos de valorar en un paciente con dolor de cadera? ¿Cuál es el tratamiento más eficaz? ¿Es la cirugía la mejor opción?

Estas y muchas otras preguntas vamos a intentar dar respuesta, siempre de la mano de la ciencia y la realidad clínica.

2-. Diagnóstico-Valoración FAI:

Creo que es necesario recordar que como estudiante de fisioterapia, cuando me refiero a diagnóstico, hago referencia al diagnóstico fisioterápico, el cual se define como “el proceso de análisis de las deficiencias y discapacidades observadas y/o estudiadas. Es un proceso de evaluación del pronóstico funcional, cuyas deducciones permiten: establecer un programa de tratamiento en función de las necesidades observadas y escoger el modelo terapéutico apropiado a realizar (AFREK)”.

Como bien expone la guía de actos fisioterápicos, “El diagnóstico fisioterápico se diferencia del diagnóstico médico y no debe pretender reemplazarlo, confirmarlo, ni confrontarse con él, en todo caso complementarlo. Nos facilitará la comunicación interprofesional e intraprofesional a través de un lenguaje común. Nos proporcionará una hipótesis que se sustenta en el razonamiento”.

2.1-. Signos y Síntomas:

IMAGEN FAI:

Los tipos de FAI, atentiendo a la morfología del acetábulo o el fémur, se dividen en 3 grupos (4):

    • CAM IMPINGEMENT (Figura 2)
      • Es la presentación más común de forma aislada (17% de todos los tipos de FAI).
      • Rango promedio de edad en el adulto joven de entre 20 y 30 años.
      • La porción anterolateral de la cabeza femoral pierda su forma esférica debido a un crecimiento anormal de su unión con el cuello, produciendo un cizallamiento en la superficie condral cuando entra en el acetábulo durante el movimiento de flexión de cadera.
      • Con el paso del tiempo produce la separación condrolabral, delaminación del cartílago acetabular del hueso subcondral y el lesión en el labrum.

A figura 1 tipo FAI

    • PINCER IMPINGEMENT (Figura 1)
      • Es más común en mujeres de 30 a 40 años.
      • Se caracteriza por una sobrecobertura en el borse superior acetabular, pudiendo ser local (borde superoanterior) o global (coxa profunda).
      • El resultado de esa sobrecobertura es el choque con el cuello femoral y el daño del labrum durante la flexión de cadera con rotación interna.

B figura 2 tipo FAI

    • MIXED IMPINGEMENT
      • Es la forma de presentación más común del FAI (72% de todos los tipos)
      • Es la combinación de ambos tipos, pero siempre suele predominar uno de ellos.

Las imágenes que añadimos pertenecen al estudio de Byrd (5), al que recurriremos más tarde para describir la valoración del paciente.

CLÍNICA FAI:

C Figura 2 prevalencia criterios cirugía

Como hemos visto en el primer apartado, aparte de la imagen debemos de tener unos signos y síntomas que se correlacionen. El porqué de la aclaración que hemos hecho es debido a que el diagnóstico por imagen es el que mayor prevalencia tiene a la hora de los criterios quirúrgicos (8) (Figura 2). Los síntomas y signos que los pacientes nos cuentan están resumidos en las figuras (Figura 3 y 4).

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El diagnóstico se complica cuando se ha visto que no hay correlación entre la imagen y la exploración física (signos y síntomas), tema que describo con mayor profundidad en el artículo de “fisioterapia y técnicas de imagen,” el cual os recomiendo.

ATRAPAMIENTOS EXTRAARTICULARES:

En el artículo de Galeano y colaboradores (2), se describen los tipos de atrapamientos extraarticulares. Os adjunto la  tabla (Tabla 1) donde se resumen sus características clínicas, fisiopatologúa y hallazgos radiológicos.

F TABLA 1 ATRAPAMIENTO EXTRAARTICULAR.jpeg

Este tipo de atrapamiento sigue la mismas reglas que el intraarticular, es decir, el FAI. Necesita de la existencia de una clínica significativa y de pruebas de imagen compatibles. Además, en el mismo artículo se habla de la posibilidad de encontrar signos radiológicos compatibles en pacientes asintomáticos, así como de los límites difusos que diferencian la imagen patológica de las variantes anatómicas, concluyendo que “ se debe de ser especialmente cautos en el diagnóstico exclusivamente radiológico de estos síndromes, para evitar intervenciones innecesarias”.

2.2-. Valoración FAI:

En este apartado vamos a ver que nos dice la ciencia sobre la presentación clínica del FAI y a confeccionar una especie de “guía clínica”, donde podamos ver que factores van a ser clave en la valoración del paciente.

Uno de los artículos de referencia es el de Cheatham y colaboradores, publicado en 2016 en la revista “Bodywork and Movement Therapies” (9). En el artículo, los autores señalan como puntos clave de la presentación clínica de los pacientes con FAI:

    • Historia del Paciente: dolor anterior localizada por el paciente a través del “signo de la C” (figura 1). El dolor suele empeorar con el mantenimiento de una  posición prolongada (sentado, de pie o caminando) y suele relacionarse con FAI y daño del labrum (sensibilidad del 96-100%). Además suele ser común la descripción de dolor con movimientos determinados, como por ejemplo, flexión aducción y rotación interna; también con actividades deportivas específicas (rotación y pivote).G figura 1 SIGNO C
    • Posición Pélvica: la anteversión pélvica es un predictor de la aparición temprana de FAI, mientras que la retroversión suele ser resultado de las implicaciones propias del FAI.
    • Tejidos Blandos y Restricciones Articulares: no se sabe si la disfunciones de los tejidos blandos y la articulación son resultado de la patología o son factores de riesgo para la misma.
    • Rango de Movimiento Articular: se ha visto una disminución de los grados de movimiento en la flexión y rotación interna de cadera.
    • Debilidad muscular: falta de fuerza en flexores, extensores, abductores y rotadores internos de cadera.
    • Función: movimiento limitado en sentadilla bilateral, subida y bajadas de escaleras, etc.
    • Marcha: disminución de la cadencia, menor pico de extensión, adducción y rotación interna de cadera durante la fase de apoyo, así como de flexión y rotación externa en fase de oscilación.
    • Test específicos: positivo en los test de atrapamiento. (Tabla 3)

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Por último, para terminar de comentar este artículo hay que decir que se añade una tabla (Tabla 4) con las medidas de mejora del paciente a través de diferentes cuestionarios.

L TABLA 4 VALORACIÓN.jpeg

Aunque el artículo de Cheatham es muy completo, creo que debemos de revisar ciertos aspectos de la valoración de forma específica y ver que dice la ciencia. 

VALIDEZ TEST ESPECÍFICOS:

Como ya hemos comentado en apartados anteriores, la presencia de signos y síntomas clínicos no siempre se correlaciona con las técnicas de imagen (10,11). Si a este hecho le sumamos el coste que precisa la realización de radiografías, tomografías computarizadas o la resonancia, vemos que la importancia que cobran los test específicos para el FAI es muy importante.

En el artículo llevad acabo por Reiman y colaboradores (12) se tenía como objetivo realizar una revisión sistemática de la bibliografía disponible en el diagnóstico del FAI a través los dos test más utilizados y describir su utilidad clínica.

Los test que más se han utilizado para el diagnóstico del FAI y de la lesión del labrum (LT) son el FADIR (flexión de cadera + aducción + rotación interna) y el de flexión-rotación interna. El resultado de los test se comparó con diferentes pruebas diagnósticas (resonancia y cirugía).

Tras analizar la bibliografía disponible, los autores concluyen que bebido a la baja calidad y al muestreo sesgado de pacientes con alta probabilidad de enfermedad, las pruebas de exploración física de la cadera no parecen brindar al clínico ningún valor significativo en la alteración de la probabilidad de enfermedad con su uso. Actualmente, solo las pruebas FADDIR y Flex-IR son compatibles con los datos como valiosas pruebas de detección para la patología FAI / LT. Se necesitan más estudios que incluyan diseños de alta calidad en un amplio espectro de pacientes con patología de la cadera para discernir la utilidad clínica confirmada de estas pruebas.

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MOVILIDAD:

La anatomía de la articulación (su diseño) es un factor que determina la movilidad de la misma. Por tanto, si el diagnóstico del FAI incluye la presencia de anormalidades morfológicas, es plausible pensar que habrá una variación de la misma. Existen estudios (13, 14) donde se ve una disminución en el ROM  de la rotación interna, flexión y abducción.

Pero esta afirmación trae consigo una pregunta obvia: ¿Tienen la misma movilidad dos personas con el mismo tipo de FAI?

La respuesta es no, y para ello no hace falta ningún artículo. Como pudimos ver en el artículo de “movilización neural”, la movilidad es un término que engloba tanto a la cantidad, como la calidad y la capacidad de movimiento de una articulación, siendo resultado de la interacción de fuerzas internas y externas. Dentro de ese conjunto de “fuerzas”, el dolor es sin duda un posible modulador de la movilidad. Por ello incluyo el artículo de Reiman y colaboradores, en el que se investiga la relación entre ROM de cadera y dolor inguinal.

En la revisión sistemática se encontró que existe una fuerte evidencia de que un ROM de cadera total más bajo de ambas caderas es un factor de riesgo para el desarrollo del dolor en la ingle (la rotación total menor a 85º). Existe una fuerte evidencia de que la rotación interna, la abducción y la extensión no son factores de riesgo para el desarrollo del dolor en la ingle.

Por último, como añadido específico para clínicos dice:

    • Evaluación ROM de un solo observador, cuando se realiza con dispositivos de medición, pueden detectar cambios en ROM de cadera a lo largo del tiempo. Sin embargo, los cambios solo pueden ser ciertos si exceden 7 ̊ para IR o ER (flexión de cadera y rodilla).
    • Considerando que la ROM rotacional total de ambas caderas es menor en atletas con dolor en la ingle, se debe considerar mejorarla como parte del tratamiento. Sin embargo, como las diferencias encontradas son generalmente pequeñas, esta no debería ser la única intervención. También es difícil identificar qué pacientes pueden beneficiarse.
    • Es improbable que la medición del ROM de la cadera para prevenir una lesión en la ingle detecte a un atleta en riesgo. Cuando se encuentra un déficit grande, se puede considerar la prevención, aunque no está claro lo que esto debería implicar.

DEBILIDAD MUSCULAR:

El fortalecimiento es una parte común en los muchos programas de tratamiento pre y post-operatorio, así como en el manejo conservador de lesiones musculo-esqueléticas.

Os dejo una tabla con las características de dos estudios (15,16) en los que se ha comparado diferentes variables del estado muscular (tablas 1 y 2). Un dato que es importante remarcar es que los datos obtenidos en las pruebas fueron normalizados por las características demográficas de los paciente, para que así la comparación pudiese ser lo más fiable posible. Los resultados indican que si existe debilidad muscular, sobre todo de la musculatura abductora de cadera.

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El origen de la debilidad es multifactorial (falta de actividad física, dolor, miedo…), y a título personal creo que cuando en una patología, el dolor tiene un inicio insidioso y se correlaciona con ciertos movimientos, las estrategias de fortalecimiento deben de tener una perspectiva global, lo veremos la Parte II del FAI. .

TABLA

ANÁLISIS MARCHA:

Sin duda alguna, la debilidad muscular tiene su repercusión a nivel funcional, y no hay nada más funcional que la marcha. La necesidad de la persona para el desplazamiento autónomo va mucho más allá de lo biológico, es vital para la salud psico-social. Todos/as alguna vez hemos sentido ese malestar cuando se nos ha limitado la salida al estar con un pie escayolado.

El estudio de Diamond y colaboradores (17) analizó la biomecánica en la cadera durante la marcha en personas con y síntomas de FAI. Los grupos fueron comparados respecto a la edad, sexo, nivel de actividad y pierna dominante (Tabla 1). Además de las medidas biomecánicas, se pasó el cuestionario Copenhagen Hip and Groin Outcome Score (HAGOS).

P TABLA 1 MARCHA.jpeg

Los resultados (Tabla 2 / Figura 1 y 2) pueden resumirse en los siguientes puntos:

    • No hay diferencia entre grupos en la velocidad al caminar ni otras variables espaciotemporales de la marcha.
    • Respecto a las variables cinemáticas, los participantes con FAI mostraron un menor ROM en el plano sagital (flexo-extensión). No hubo diferencias en cuando a los picos de flexión en ninguna de las fases de la marcha.

Aunque estos resultados pueden parecernos poco reveladores, debemos de entender que aunque no sean significativas si existen más diferencias (máxima flexión, máxima abducción, máxima rotación externa…) que hacen que las compensaciones a nivel de otras articulaciones y tejidos blandos implicados puedan provocar sintomatología asociada.

Sería interesante ver si hay diferencias en cuanto a  la función de toda la cadena cinética en personas con FAI y sus repercusiones en la distribución de cargas.

PERSPECTIVA NEURAL:

Como hemos visto hasta ahora, el FAI no se reduce a una patología estructural cuya única  afectación es la morfología de la cadera, sino que intervienen muchísimas otras estructuras corporales (cartílago articular, labrum, musculatura, etc), cuyos nexos de unión son el tejido neural, vascular y conectivo. La afectación  un estructura va a interrelacionarse con las demás a través de estas tres vías de unión, es por ello que en nuestra valoración debemos de tenerlas en cuenta. Algunas herramientas que podemos utilizar para valorarl el tejido neural son:

    • Vibración y Pinzado Rodado—> nos pueden ayudar a ver el estado de los nervios sensitivos y la representación del segmento medular (dermatoma) correspondiente a la zona dolorosa. (Especial atención L2, L3 y L4)
    • Vendaje Neurometamérico—> conjunto de técnicas específicas que a través de la modificación de los diferentes receptores nerviosos (fascia, articulación, piel…) nos informan del estado neural. (Especial atención L2, L3 y L4)
    • Pruebas de tensión—> nos pueden informar sobre si la movilidad del tejido neural está comprometida. (Slump test, SLR y PKB)

3-. Conclusión FAI (Parte I): 

El impingement femoroacetabular es una entidad clínica con un diagnóstico complejo, el cual necesita tanto de signos y síntomas clínicos, así como de una imagen patológica que se correlacione.

Común en el mundo del deporte, hace necesaria su evaluación global para evitar problemas asociados (degenariación labrum, debilidad muscular, disminución de la movilidad…). Es una patología relacionada con el desarrollo de artrosis de cadera, por lo que su diagnóstico precoz puede prevenir su aparición.

Espero que te haya parecido interesante esta PARTE I del FAI,  estaremos encantados de resolver cualquier duda al respecto.

4-.Bibliografía:

  1. Agricola R, Weinans H. Br J Sports Med 2016;50:196–197.
  2. Arévalo Galeano N, et al. Atrapamientos y choques extraarticulares
    de la cadera: revisión de la literatura. Radiología. 2017.
  3. Femoroacetabular Impingement in Professional Football Players: Return to Play and Predictors of Career Length After Hip Arthroscopy  Travis J. Menge, MD, Sanjeev Bhatia, MD, Shannen C. McNamara, BS, Karen K. Briggs, MPH, Marc J. Philippon, MD The American Journal of Sports Medicine  Vol 45, Issue 8, pp. 1740 – 1744
  4. Christian N. Anderson, Geoffrey M. Riley, Garry E. Gold, Marc R. Safran, Hip-Femoral Acetabular Impingement, Clinics in Sports Medicine, Volume 32, Issue 3, 2013, Pages 409-425, ISSN 0278-5919, ISBN 9781455776122,
  5. Femoroacetabular Impingement in Athletes: Current Concepts J.W. Thomas Byrd, MD The American Journal of Sports Medicine  Vol 42, Issue 3, pp. 737 – 751
  6. D. Pereira et al. / Osteoarthritis and Cartilage 19 (2011) 1270e1285
  7. Poley González, A., J.A. Ortega Blanco, M. Pedregal González, M. Martín Azofra, C. Hermosilla Camacho, y F. Mora Moreno. «Prevalencia de enfermedades osteoarticulares y consumo de recursos. Calidad de vida y dependencia en pacientes con artrosis». SEMERGEN – Medicina de familia 37, n.o 9 (2011): 462-67.
  8. Peters S, et al. Br J Sports Med 2017;51:1605–1610.
  9. Scott W. Cheatham, Keelan R. Enseki, Morey J. Kolber, The clinical presentation of individuals with femoral acetabular impingement and labral tears: A narrative review of the evidence, Journal of Bodywork and Movement Therapies, Volume 20, Issue 2, 2016, Pages 346-355, ISSN 1360-8592
  10. Anderson et al. Hip-Femoral Acetabular Impingement Clin Sports Med 32 (2013) 409–425
  11. Mascarenhas et al.  European Journal of Radiology 85 (2016) 73–95
  12. Kubiak-Langer M, Tannast M, Murphy SB, Siebenrock KA, Langlotz F. Range of motion in anterior femoroacetabular impingement. Clin Orthop Relat Res 2007;458:117–24.
  13. Audenaert EA, Peeters I, Vigneron L, Baelde N, Pattyn C. Hip morphological characteristics and range of internal rotation in femoroacetabular impinge- ment. Am J Sports Med 2012;40:1329–36.
  14. Reiman MP, Goode AP, Cook CE, et al. Br J Sports Med 2015;49:811.
  15. N.C. Casartelli, N.A. Maffiuletti, J.F. Item-Glatthorn, S. Staehli, M. Bizzini, F.M. Impellizzeri, M. Leunig, Hip muscle weakness in patients with symptomatic femoroacetabular impingement, Osteoarthritis and Cartilage, Volume 19, Issue 7, 2011, Pages 816-821, ISSN 1063-4584
  16. Laura E. Diamond, Tim V. Wrigley, Rana S. Hinman, Paul W. Hodges, John O’Donnell, Amir Takla, Kim L. Bennell, Isometric and isokinetic hip strength and agonist/antagonist ratios in symptomatic femoroacetabular impingement, Journal of Science and Medicine in Sport, Volume 19, Issue 9, 2016, Pages 696-701, ISSN 1440-2440, https://doi.org/10.1016/j.jsams.2015.10.002.
  17. Laura E. Diamond, Tim V. Wrigley, Kim L. Bennell, Rana S. Hinman, John O’Donnell, Paul W. Hodges, Hip joint biomechanics during gait in people with and without symptomatic femoroacetabular impingement, Gait & Posture, Volume 43, 2016, Pages 198-203, ISSN 0966-6362

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