El nervio como factor clave en la movilidad

Para introducir esta entrada, quiero haceros una pregunta:

¿Qué estructura/as se deberían  valorar en un esguince lateral de tobillo?

El 100% respondería que los ligamentos laterales (peroneoastragalino anterior y posterior, calcaneoperoneo), un 80% añadiría que los músculos peroneos, 50% sumaría a la respuesta las posiciones articulares y un 30% incluiría a la vasculatura (capilares sanguíneos y linfáticos).

Sin embargo, toda estructura afectada va a mandar esa información a través del  nervio, pero nadie se pregunta si durante esa inversión forzada de tobillo, el nervio peroneo común puede estar dañado. En el caso de que esta rama del nervio ciático estuviese afectada, se pueden presentar dos situaciones: la velocidad de conducción a través de la cual llegaría la información del  estado de las demás estructuras sería anormal, lo que comprometería la capacidad de respuesta (curación) y/o puede ser el propio nervio una fuente de síntomas.

Empieza por conocer al Nervio

Circulación neural / Sistema de Transporte Axonal:

  • Anterógrado (soma-axón)
    • Fast (400mm/día): transporte de neurotransmisores
    • Slow (6mm/día): transporte de moléculas estructurales
  • Retrógrado (axón-soma)
    • 200mm/día: informa del estado del botón sináptico

Hay que destacar que este tipo de transporte es muy sensible a los cambios vasculares, por ello el sistema nervioso debe de tener mecanismos de adaptación para los cambios de presión intraneurales y extraneurales, con el objetivo de evitar la hipoxia.

Nervio Espinal:

  • Médula:
  • Asta Anterior: sensibilidad
    • Ganglio
  • Asta Posterior: motricidad
  • Asta lateral: vegetativa (sensitiva y motora) (Presente desde T1-T12)

**Todos estos tipos de información confluyen en un nervio raquídeo.

  • Tejido Conectivo: Meninges
  • Duramadre
    • Fibras dispuestas en sentido longitudinal y en capas.
    • Extremadamente resistente en el eje axial, aunque considerablemente débil en el transversal.
    • No se deteriora con la edad.
    • Pequeños grados de elasticidad (algunas fibras de elastina)
  • Aracnoides
    • Haz de fibras de colágeno.
    • Debe contener al líquido cefalorraquídeo, por lo que se estructura con múltiples capas con algunas membranas fusionadas.
  • Piamadre
    • Totalmente adherida a la médula
    • Haz de fibras de colágeno.
    • Separa el líquido cefalorraquídeo del espacio subaracnoideo de los espacios del líquido extracelular espinal.

Nervio Periférico:

Tejido Conectivo: para que nos hagamos una idea de la importancia del tejido conectivo en el SN, este conforma el 75% del mismo, por lo que va a ser fundamental en la valoración y posterior tratamiento. (figura 1.5)

    • Endoneuro
      • Rodea cada axón
      • Resistente a la tracción longitudinal
      • Malla muy fina, regula el paso de sustancias  y vasculatura
    • Perineuro
      • Rodea cada fascículo neuronal
      • Mayor contenido en colágeno
      •  Mayor resistencia mecánica
      • También tiene un importante papel en el filtrado
    • Epineuro
      • Rodea varios fascículos
      • Resistente y muy inervada
    • Mesoneuro
      • No siempre está presente. (EJ: ciático)
    • Funciones:
      • Formación de compartimentos
      • Protección mecánica
      • Permiten movimientos intrínsecos en el nervio
      • Permiten movimientos del nervio con el medio
      • Dan sensibilidad al nervio
      • Participan como barrera del nervio

 

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Vascularización: Es muy abundante, de hecho el nervio utiliza un 20% de la  cantidad de aporte  de oxígeno disponible en la sangre circulante, aunque constituye el 2% de la masa corporal. Esto nos indica que va a ser muy sensible a los cambios en la vascularización, como hemos comentado en los sistemas de transporte axonal.

  • Vaso Nervorum: (sistema intrínseco) (figura 1.20)
    • Vaso extraneural
    • Vaso comunicante
    • Vaso intraneural
  • Nervio Espinal:
    • Conducto Vertebral y Neuroeje:(sistema extrínseco)
      • Arteria vertebral
      • Arteria cervical profunda
      • Arteria intercostal profunda
      • Arterias lumbares
      • Vena intramedulares al plexo venoso vertebral
    • Raíces Nerviosas:
        • Arteria
        • Vena

La entrada de los vasos sanguíneos debe de estar preparada para el movimiento de la médula o del nervio, para así evitar cualquier colapso. (figura 1.22 y 1.24)

  • Nervio Periférico: su suministro vascular es complejo y efectivo, desarrollando de forma extraordinaria  una gran capacidad de adaptación al movimiento.(figura 1.25, 1.26)) Se conoce bastante bien la vulnerabilidad de los axones del sistema nervioso periférico a los cambios vasculares (Sunderland, 1976; Rydevik et al, 1981; Gelberman et al, 1983 y Myers, 1986)
    • Barreras Sanguíneas del Nervio Periférico: el nervio tiene una ligera presión positiva en su interior, es lo que se denomina como presión del líquido endoneural (PLE). Una alteración de la composición iónica o de las presiones dentro del entorno pueden interferir con el flujo sanguíneo y el flujo del axosplasma. Esto ha evolucionado en 2 mecanismosque mantienen el entorno endoneural.
        • Barrera de Difusión perineural
          • Las laminillas perineurales compuestas por células con una fuerte relación, casi podríamos decir que están “apretadas”, y, por medio de un control de flujo de sustancias, regulan el entorno intrafascicular.
          • Sólo pequeños capilares y vénulas pasan a través de las laminillas y éstas viajan en una dirección oblicua. (figura 1.25)
          • Protección frente a cambios de presión extraneurales e intraneurales. (1.27)
        • Barrera sangre-nervio
          • Depende del endoneuro.
          • Solo permite el paso de arteriolas muy finas y sustancia de bajo peso molecular.

Inervación:

    • Nervio Espinal:
      • Es importante el recurrente meníngeo, también conocido como nervio sinovertebral de Luschka. Sale del agujero de conjunción y vuelve a entrar para inervar a ligamentos, disco y duramadre. Inerva varios niveles medulares, por eso una afectación de la duramadre se corresponde con un dolor difuso (no localizado). Lleva información sensitiva y autónoma, por lo que es de carácter mixto.
    • Nervio Periférico: (figura 1.31)
      • Se realiza a través del denominado “nervi nervorum”. Sale del propio nervio y se ancla en el tejido conectivo, en mayor medida en su capa externa (perineuro).
      • Puede detectar cambios de presión (estímulos mecánicos) debido a esa inervación del tejido conectivo, pero además se relaciona con la inervación de la vasculatura (controla su irrigación), por lo que la información que lleva es de tipo sensitivo y vegetativa.
      • Son fibras de tipo C, por lo que su afectación da lugar a la aparición de un dolor de carácter sordo.
      • Algunas peculiaridades del nervi nervorum son:
        • Es más sensible a las tracciones que a las compresiones.
        • Más sensible en reposo que en movimiento.

¿Qué es la Movilización Neural?

Como cualquier otra estructura que conforma nuestro cuerpo, el sistema nervioso debe de tener la capacidad de adaptarse al movimiento. Es por ello que el tejido nervioso tiene unas características visco-elásticas propias,  dadas por su tejido conectivo, y además existe esa “holgura” (9). Hay que recalcar, que un nervio no se estira, ya que no hay elastina en el tejido conectivo que lo forma, sino que se tensa.

La movilización neural o neurodinamia (NM) es un método específico de estimulación para influir-valorar directamente la neurobiomecánica y la mecanosensibilidad del tejido nervioso y de los contenidos que forman su continente inmediato, pudiendo activar mecanismos centrales neuromodeladores del dolor.

Por último, debemos de conocer el término de mecanosensibilidad, que se produce cuando sistema nervioso es fuente de sintomatología al aplicarle fuerzas mecánicas,  provocando una alteración del movimiento normal, la postura y el comportamiento sensoriomotor.

Revisión sistemática de Basson y colaboradores de 2017:

El objetivo de la revisión era recopilar, analizar e interpretar la evidencia existente hasta 2017 en referencia a la aplicación de la NM en diferentes situación musculoesqueléticas crónicas, considerando los criterios de dolor y discapacidad como medidas de mejora.

Uno de los efectos neurofisiológicos más importantes tras la aplicación de NM es la disminución del edema intraneural, lo que conlleva una restauración de la homeostasis dentro y alrededor del nervio comprometido. Además, se reportan beneficios tras la aplicación de NM en parámetros sensoriales, como puede ser la temperatura, presión, tacto, etc.

Esta revisión abarca un tema muy importante, y del que hablaremos en apartados posteriores, como es la elección del tipo de NM y nos aconseja utilizar técnicas de tensión (tensioners) para tratamientos donde las condiciones patológicas del nervio son crónicas; los deslizamientos (sliders) son recomendados en situaciones más agudas debido a la menor presión y mayor deslizamiento que provocan, siendo de mayor utilidad en presencia de un mecanosensibilidad aumentada. Sin embargo, los autores recomiendan que la elección debe realizarse a través del razonamiento clínica.

Para los fisioterapeutas o futuros fisioterapeutas os añadimos la traducción de las recomendaciones clínicas:

    • La NM cervical lateral mejora el dolor en el dolor cervical y de miembro superior relacionado con el tejido neural.
    • El slump y la elevación de la pierna recta (SLR) mejora el dolor y la discapacidad en el dolor lumbar asociado al tejido neural.
    • La NM obtiene mejoras neurofisiológicas en el síndrome del túnel carpiano y en el dolor lumbar asociado al tejido neural.
    • No hay evidencia suficiente de las mejoras clínicas producidas por NM en el síndrome del túnel carpiano.
    • NM mejora el dolor en el síndrome del túnel tarsiano y en situaciones de dolor en el talón del pie.

Bibliografía

1-. Bahr R, Holme I. Risk factors for sports injuries — a methodological approach. British Journal of Sports Medicine. 2003;37(5):384-392. doi:10.1136/bjsm.37.5.384.

2-.de Visser H, Reijman M, Heijboer M, et al Risk factors of recurrent hamstring injuries: a systematic review Br J Sports Med 2012;46:124-130.

3-. Malliaras P, Cook JL, Kent PM. Anthropometric risk factors for patellar tendon

injury among volleyball players. Br J Sports Med. 2007;41:259–263.

4-. Joseph B. Myers, , Kevin G. Laudner, Lephart, Glenohumeral. Range of Motion Deficits and Posterior Shoulder Tightness in Throwers with Pathologic Internal Impingement The American Journal of Sports Medicine vol 34, Issue 3, pp. 385 – 391

5-. B. T. Saragiotto et al. What are the Main Risk Factors for Running-Related Injuries? Sports Med (2014) 44:1153–1163 DOI 10.1007/s40279-014-0194-6

6-. Simon W. Young, Jodie Dakic, Kathleen Stroia, Michael L. Nguyen, MD, Alex H.S. Harris, Marc R. Safran. Hip Range of Motion and Association With Injury in Female Professional Tennis Players. The American Journal of Sports Medicine.

7-. Laible,Sherman, Factors and Prevention Strategies of Non-Contact Anterior Cruciate Ligament Injuries of the Hospital for Joint Diseases 2014;72(1):70-5

8-. Wallwork SB, Bellan V, Catley MJ, et al Neural representations and the cortical body matrix: implications for sports medicine and future directions Br J Sports Med 2016;50:990-996.

9-. Averse mechanical tension in the central nervous system, Almqvist y Wiksell, 1978.

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