DOLOR

SENSIBILIZACIÓN CENTRAL Y NOCICEPCIÓN

En entradas anteriores, nos hemos sumergido en el papel de la nocicepción dentro de la respuesta dolorosa. Hemos dejado claro que nocicepción no es igual a dolor (1–3); sin embargo, esto no quiere decir que la nocicepción no sea importante (4–6). 

El aumento de la entrada de información nociceptiva es un factor para tener muy en cuenta como tras sufrir una lesión aguda, por ejemplo. En la figura podemos ver tres situaciones en las que puede darse este aumento de la señal nociceptiva, por lo que es vital conocer cómo se producen cada una de ellas. 

Hoy nos vamos a centrar en la última de las posibles vías de aumento de la información nociceptiva. La sensibilización central es, sin duda alguna, uno de los términos que con mayor frecuencia escuchamos en el campo de la investigación del dolor crónico (7–9). Quizás sea la solución rápida que hemos encontrado para todo aquel paciente que no responde al tratamiento “convencional” (10–12), o quizás no. Lo que está claro es que comprende una serie de cambios en el funcionamiento y organización del sistema nervioso, así como en los aspectos psicosociales de nuestro cliente (13–15). 

Recogido de: 1. Hainline B, Turner JA, Caneiro JP, Stewart M, Lorimer Moseley G. Pain in elite athletes-neurophysiological, biomechanical and psychosocial considerations: a narrative review. Br J Sports Med. 2017 Sep;51(17):1259–64.

Antes de explicar qué es y cómo funciona la sensibilización, debemos de separarla de otro término que con el cual se confunde con cierta asiduidad (hiperalgesia). La confusión de ambos términos ocurre de forma muy parecida que, para dolor y nocicepción, así que si no tienes muy clara la diferencia entre estos, te recomiendo que leas la siguiente publicación. 

En la siguiente tabla tienes resumidas las características diferenciadoras más importantes entre hiperalgesia y sensibilización. 

HIPERALGESIASENSIBILIZACIÓN
Disminución del umbral del dolorDisminución del umbral para producir una respuesta (ej: despolarización membrana)
Aumento de la percepción del dolor ante un estímulo inferior o de misma intensidadAumento de la respuesta frente a estímulo inferior o de misma intensidad
Percepción (subjetiva)Actividad fisiológica (objetiva)

Ahora ya sí, ya estamos en disposición de saber qué es la sensibilización central y cómo se produce. 

La sensibilización es un conjunto de cambios que se produce a lo largo de todos los mecanismos de protección (dolor, movimiento, sistema inmune…), y que ha sido especialmente estudiado en el sistema nerviosos central, de ahí el apellido, en procesos de dolor crónico (7–9). 

Para que puedas hacerte una idea muy general de este proceso (continuum) se podría resumir como: “el conjunto de cambios que se producen de forma dinámica y constante en los sistemas de protección corporal, en este caso de forma específica en el sistema nervioso central, y que pueden llevar a una respuesta exagerada frente a una determinada amenaza”.  

Las versiones o teorías que se han propuesto para explicar ese conjunto de cambios, que veremos a continuación, se pueden resumir en dos: 

  • Versión 1:
    • Se basa en la bioplasticidad en la transmisión del mensaje de peligro. 
      • Cuanto mayor o durante más tiempo un nociceptor espinal esté activo, mayor será la respuesta al mismo estímulo (o la misma respuesta ante un estímulo menor). 
      • Es esta variación en el perfil estímulo-respuesta lo que conocemos como sensibilidad o receptividad.  
      • Los mecanismos que subyacen a dichos cambios son tres principalmente.
    • Incremento del voltaje basal de la membrana: aumentará la probabilidad de que el nociceptor sea activado debido a que se necesita una menor despolarización. Esta es una adaptación rápida, común y fácilmente reversible.
    • Incremento de la eficiencia del canal iónico: la apertura del canal aumenta en el tiempo, permitiendo que más iones penetren, y puedan despolarizar al nociceptor espinal más rápidamente. Esta adaptación es un poco más lenta, más complicada de resolver, pero sigue siendo reversible. 
    • Cambios genéticos: se produce un aumento de la densidad de canales iónicos en la pared celular debido a cambios en el ratio de producción de los mismos. Este tipo de adaptación es mucho más lenta y muchísimo más complicada de revertir. 

Esta versión de la sensibilización central está basada en los ensayos que han investigado la sensibilidad mecánica (estímulo externo y movimiento) en el área de alrededor del evento nociceptivo inicial. 

Ilustración 1 Proceso de Sensibilización Central (tras quemadura local en la piel).
Adaptado de: Moseley GL & Butler D. Explaining Pain Supercharged. 1th ed. Noigroup. 2017

¿Qué problemas presenta la Versión 1?

Los cambios bioplásticos (sensibilidad) en los nociceptores espinales no pueden explicar la mayoría de los casos de dolor persistente, donde la sensibilidad a estímulos nocivos y no-nocivos se extiende más allá del área corporal que es atribuida al nociceptor espinal que era originalmente. 

Puede ocurrir que la sensibilidad se extienda por la mitad del cuerpo, o incluso de forma general (ej: fibromialgia).

  • Versión 2: 
    • El dolor persistente es caracterizado por una multitud de mecanismos de protección, desde la sensibilización periférica hasta mecanismos espinales, cerebrales, neurales, inmunes, endocrinos, cognitivos, comportamentales y procesos autonómicos. 
    • En relación con los principios que gobiernan las neurotags, podemos decir que la activación repetida de neurotags espinales conllevan a un aumento de la eficacia sináptica entre las células que la constituyen (neurona-neurona, neurona-glía, glía-glía). 
    • El aumento de la eficacia de estas conexiones va a incrementar su influencia sobre otras células y neurotags espinales. Finalmente, estas influencias son ejercidas sobre el nociceptor espinal. 
Recogido de: McMahon; S, Koltzenburg M, Tracey I, Turk DC. Wall and Melzack’s Textbook of Pain. 6th ed. Elsevier; 2013. 1184 p.

¿Cómo se relacionan la Versión 2 de la sensibilización y la señal nociceptiva?

La sensibilización sería el aumento de la capacidad de respuesta de una neurotag de protección, en este caso es la nocicepción. El impacto funcional de aumentar la receptividad o capacidad de respuesta de cualquier neurotags dependerá de la influencia de esta, y de que si esa neurotag es de acción o modulación. La implicación más importa de la bioplasticidad es que cualquier neurotag puede llegar a tener mayor capacidad de respuesta si es activada lo suficiente. Siendo esta la razón más importante para encontrar y practicar SIMs (este es el núcleo principal de la biología del dolor y rehabilitación actual) (14). 

Para terminar esta entrada, me gustaría dejar una pequeña reflexión:

“Si entendemos la sensibilización central como una adaptación de nuestro sistema a las demandas del medio (amenaza repetida o necesidad de protección corporal), ¿podemos decir que la sensibilización es mala? Quizás todo dependa del resultado, ¿no? Si todos esos cambios al final cumplen su objetivo de protección, sería una adaptación positiva”.

Espero que hayas disfrutado de un agradable rato de lectura. Sin más, estoy deseando de conocer cual es tu opinión al respecto. No dudes en suscribirte al blog y sígueme por redes sociales (Facebook e Instagram). 

1. Stanton TR, Gilpin HR, Reid E, Mancini F, Spence C, Moseley GL. Modulation of pain via expectation of its location. Eur J Pain. 2016 May;20(5):753–66. 

2. Reid E, Harvie D, Miegel R, Spence C, Moseley GL. Spatial summation of pain in humans investigated using transcutaneous electrical  stimulation. J Pain. 2015 Jan;16(1):11–8. 

3. Traxler J, Madden VJ, Moseley GL, Vlaeyen JWS. Modulating pain thresholds through classical conditioning. PeerJ. 2019;7:e6486. 

4. Ossipov MH, Morimura K, Porreca F. Descending pain modulation and chronification of pain. Curr Opin Support Palliat Care. 2014 Jun;8(2):143–51. 

5. Lian O, Dahl J, Ackermann PW, Frihagen F, Engebretsen L, Bahr R. Pronociceptive and antinociceptive neuromediators in patellar tendinopathy. Am J Sports Med. 2006 Nov;34(11):1801–8. 

6. Mendell LM. Constructing and deconstructing the gate theory of pain. Pain. 2014 Feb;155(2):210–6. 

7. Clauw DJ, Essex MN, Pitman V, Jones KD. Reframing chronic pain as a disease, not a symptom: rationale and implications for pain management. Postgrad Med. 2019 Apr;131(3):185–98. 

8. Mc Auliffe S, Whiteley R, Malliaras P, O’Sullivan K. Central sensitisation in different tendinopathies: are we comparing apples and oranges? Br J Sports Med [Internet]. 2019 Feb 1;53(3):142 LP – 143. Available from: http://bjsm.bmj.com/content/53/3/142.abstract

9. den Boer C, Dries L, Terluin B, van der Wouden JC, Blankenstein AH, van Wilgen CP, et al. Central sensitization in chronic pain and medically unexplained symptom research: A systematic review of definitions, operationalizations and measurement instruments. J Psychosom Res [Internet]. 2019;117:32–40. Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0022399918309255

10. Testa M, Rossettini G. Enhance placebo, avoid nocebo: How contextual factors affect physiotherapy outcomes. Man Ther. 2016 Aug;24:65–74. 

11. Lluch Girbes E, Meeus M, Baert I, Nijs J. Balancing “hands-on” with “hands-off” physical therapy interventions for the treatment of central sensitization pain in osteoarthritis. Man Ther. 2015 Apr;20(2):349–52. 

12. Sran MM. To treat or not to treat: new evidence for the effectiveness of manual therapy. Br J Sports Med. 2004 Oct;38(5):521–5. 

13. Babatunde F, MacDermid J, MacIntyre N. Characteristics of therapeutic alliance in musculoskeletal physiotherapy and occupational therapy practice: a scoping review of the literature. BMC Health Serv Res [Internet]. 2017 May 30;17(1):375. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28558746

14. Wallwork SB, Bellan V, Catley MJ, Moseley GL. Neural representations and the cortical body matrix: implications for sports medicine and future directions. Br J Sports Med [Internet]. 2016;50(16):990–6. Available from: https://bjsm.bmj.com/content/50/16/990

15. Dwyer CP, McKenna-Plumley PE, Durand H, Gormley EM, Slattery BW, Harney OM, et al. Factors Influencing the Application of a Biopsychosocial Perspective in Clinical  Judgement of Chronic Pain: Interactive Management with Medical Students. Pain Physician. 2017 Sep;20(6):E951–60. 

Suscríbete y recibe GRATIS 5 infografías sobre DOLOR

dolor infografías
dolor infografias

Suscríbete y entérate de los últimos avances en el campo de la fisioterapia, el ejercicio y la salud. Además podrás descargarte GRATIS las 5 infografías que he preparado para ti.

2 Comments

    • healthy1

      Buenos días Claudio, lo primero me gustaría agradecer tu comentario. En la página de inicio de la web, encontrarás que puedes suscribirte a la página para recibir 5 inforgrafías en relación al dolor. Además, en el botón de descargables podrás descargar de forma gratuita herramientas en la educación del paciente. Si necesitas más información sobre formaciones específicas que imparto sobre el tratamiento del dolor, no dudes en preguntar.

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *