Influencia de la tolerancia y el umbral del dolor sobre su tratamiento.
DOLOR

TOLERANCIA Y UMBRAL DEL DOLOR, ¿ES LO MISMO?

Si hay dos términos que resuenan y resuenan en cualquier gabinete de fisioterapia o centro de readaptación son, sin duda alguna, los de tolerancia y umbral del dolor.

Quién no ha escuchado a uno de sus pacientes decir aquello de “yo creo que tengo mucha tolerancia al dolor” o “mi umbral al dolor es altísimo”, ¿es lo mismo una cosa que la otra?

Lo cierto es que no, son dos cosas muy diferentes, y que debemos de tener en cuenta a la hora de comunicarnos con nuestro paciente para evitar malentendidos o crear sin querer algún mensaje negativo.

En post anteriores hemos visto lo importante que es la comunicación en el manejo del dolor, así como la necesidad imperiosa de empezar a pensar antes de hablar. Aquel dicho de “las palabras duelen más que los golpes” cuenta con su propia evidencia; si un mensaje que lanzamos a nuestro paciente es malinterpretado, puede suponer un cambio radical en las expectativas del tratamiento (1).

En las cirugías de hombro, se ha visto como las expectativas del tratamiento es el mayor factor pronóstico, por encima de los valores iniciales de fuerza o movilidad (2).  Además, el efecto placebo se basa, en parte, en las expectativas del paciente sobre la herramienta y el profesional, y no debemos de perder esa baza (love placebo) (3–5).

Así que después de ver la importancia que tiene diferenciar ambos términos, ya estamos en disposición de hacerlo. ¡Comenzamos!

¿Qué es la tolerancia al dolor? ¿Podemos modificarla?

La tolerancia al dolor hace referencia a la exposición máxima ante un estímulo doloroso que uno es capaz de tolerar antes de abandonar la prueba. Un ejemplo de esto podría ser el tiempo que podríamos aguantar ante un determinado estímulo doloroso.

La tolerancia al dolor es altamente variable entre individuos y dentro del mismo individuo, en parte porque es influenciada por todos aquellos factores que influyen sobre el dolor (amenaza percibida, creencias, nocicepción…), la distracción y las habilidades de sobrellevarlo disponibles al participante.

Un punto fundamental que comentar es la importancia de la atención y la percepción del dolor. El artículo de Kucyi A y colaboradores de 2015 (6) revisa la relación entre ambos, y comienza, definiendo al dolor como un conectoma dinámico.

Un conectoma es la descripción anatómica completa de las conexiones en el cerebro. Este término puede asemejarse al de neuroetiqueta o neurotag, al que seguro que estás más familiarizado. Al final, ambos términos, nos informan sobre cómo se organiza nuestro cerebro. Neuronas de diferentes áreas se activan con una función común. Este hecho ha propiciado el fracaso que ha supuesto durante muchos años la búsqueda incesante del “origen anatómico” del dolor. No hay una zona o núcleo específico en nuestro cerebro para el dolor, sino que muchísimas áreas de este están relacionadas con esta respuesta de protección.

Como hemos comentado anteriormente, Kucyi se refiere al dolor como un conectoma dinámico, lo que quiere decir que tanto el espacio, como el tiempo, juegan un papel fundamental en la comunicación de las redes neurales que representan todos los aspectos (biopsicosociales) del dolor.

 ¿Cómo puede la atención modular la percepción del dolor?

Los estudios que se han realizado para esclarecer la respuesta han investigado los efectos del “mind wandering” sobre los niveles de intensidad del dolor y la activación de diferentes áreas cerebrales. El “mind wandering” es la forma en la que los angloparlantes llaman a “estar en la luna de valencia” o “irse el santo al cielo”. Todos hemos estado haciendo alguna tarea, como mirar la televisión, mientras pensábamos en otra cosa.

Aquí tienes señalados 3 sistemas involucrados en el mind-wandering y su relación con el dolor
Imagen extraída del artículo de Kucyi A et al, 2015.

Esta experiencia del mind wandering se caracteriza por fluctuaciones dinámicas en la atención hacia y fuera del entorno externo. Los autores afirman que las personas pasamos casi la mitad de nuestra vida despiertos ocupados en pensamientos que no están relacionados con nuestro entorno sensorial actual.

Lo que se ha observado en los estudios es que, si bien el dolor es intrínsecamente relevante, la atención hacia el dolor aumenta y disminuye naturalmente, como es el caso durante la exposición a muchas otras tareas y estímulos que requieren atención.

Esos cambios en el foco atención se ha podido correlacionar con cambios en la actividad de diferentes regiones cerebrales y con la variación en la percepción del dolor (intensidad).

De forma muy resumida, se ha comprobado que las personas con mayor facilidad o flexibilidad a la hora de cambiar el foco atencional perciben con menor intensidad el dolor gracias a la activación de áreas relacionadas con el sistema antinociceptivo.

De forma contraria, aquellas que con mayor dificultad son capaces de cambiar o dejar divagar la mente, activan áreas relacionadas con la hipervigilancia y/o pensamientos rumiantes, pudiendo provocar una mayor percepción del dolor.

Con todo esto, puedes ver que detrás de esa supuesta “tolerancia” existe un intrincando complejo de factores influyendo sobre la exposición máxima ante un estímulo doloroso que uno es capaz de tolerar antes de abandonar la prueba.

Si ya he adelantado que ambos términos no son equivalentes, ¿qué es el umbral del dolor?

El umbral del dolor hace referencia a la mínima intensidad de un determinado estímulo con el cual sentimos dolor por primera vez. Se mide de acuerdo con las unidades que describen dicho estímulo.

El umbral del dolor es altamente variable entre individuos y dentro del mismo individuo. Este hecho no es sorprendente, pues el dolor refleja una mezcla particular en un momento determinado del tiempo de toda la información disponible en el cerebro (experiencias previas, miedos, creencias…). Sobre la base de si el cerebro decide si es o no necesaria la protección.

Aquí terminamos nuestro viaje sobre los términos de tolerancia y umbral del dolor. Si te ha gustado, por favor deja tu comentario para darme feedback e intentar seguir aportando valor a los profesionales que como tú se dedican a ayudar a personas con dolor.

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Bibliografía:

1.        Hasenbring MI, Pincus T. Effective reassurance in primary care of low back pain: what messages from clinicians are most beneficial at early stages? Clin J Pain. 2015 Feb;31(2):133–6.

2.        Thorpe AM, O’Sullivan PB, Mitchell T, Hurworth M, Spencer J, Booth G, et al. Are Psychologic Factors Associated With Shoulder Scores After Rotator Cuff Surgery? Clin Orthop Relat Res. 2018 Oct;476(10):2062–73.

3.        Louw A, Diener I, Fernandez-de-Las-Penas C, Puentedura EJ. Sham Surgery in Orthopedics: A Systematic Review of the Literature. Pain Med. 2017 Apr;18(4):736–50.

4.        Brown DJ, Fletcher D. Effects of Psychological and Psychosocial Interventions on Sport Performance: A Meta-Analysis. Sports Med. 2017 Jan;47(1):77–99.

5.        Testa M, Rossettini G. Enhance placebo, avoid nocebo: How contextual factors affect physiotherapy outcomes. Man Ther. 2016 Aug;24:65–74.

6.        Kucyi A, Davis KD. The dynamic pain connectome. Trends Neurosci [Internet]. 2015;38(2):86–95. Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0166223614002173

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