DOLOR

El dolor es cuestión de Educación

Hace unas semanas, en redes sociales comenté una noticia de un periódico digital en el que se hablaba del tejido fascial como el origen del dolor de espalda, la fibromialgia y otras situaciones de perpetuación del dolor. El título de la la noticia era: “la fascia, la causa secreta del dolor de espalda”. Nada pretensioso ni interesado, como podéis imaginaros (ironía). 

La entrada de hoy no está motivada por las chabacanerías que pueda presentar este diario, el cual nos es indiferente, sino que me sorprendió muchísimo la respuesta de algunos compañeros de profesión.

Mi publicación fue la siguiente: “Este tipo de noticias hacen mucho daño. Ni la fascia es la causa del dolor de espalda, ni de la migraña ni nada. Que no se aprovechen del desconocimiento para sacarte el dinero”.

La recriminación que me hacía un compañero de profesión era de que comentarios como el mío sí que hacían daño a la fisioterapia, incluso llegó a llamarme “fisiópata”.

En mi respuesta, solo quise dejarle claro que sería interesante que los diarios, periódicos o cualquier canal de comunicación al que puedan tener acceso las personas, tengan al menos la decencia de justificar y referenciar sus noticias. A mi contestación, comentó que por qué se iba a referenciar la noticia, pues los destinatarios son personas de a pie, es decir, nuestros pacientes.

Pues este, queridos compañeros/compañeras es el motivo de esta entrada. 

¡¡LOS PACIENTES NO SON TONTOS!!

Antes de hablar sobre EDUCACIÓN DEL DOLOR, que es el tema que trataremos, me gustaría que realizases una pequeña prueba sobre neurofisiología del dolor. Tranquilo, no vamos a calificar tus conocimientos, pero es un buen ejercicio para empezar a meternos en faena. 

Te pido que cojas papel y lápiz, y anotes los números del 1 al 17. Las preguntas son de verdadero (V) o falso (F), sólo tardarás unos minutos. Más abajo en la entrada, tendrás las soluciones.

¿Preparado/a?

  1. Los receptores de los nervios trabajan abriendo los canales de iones (compuertas) en la pared de los nervios.
  2. Cuando parte de tu cuerpo es lesionado, receptores especializados mandan el mensaje de dolor al cerebro.
  3. El dolor solo se da cuando te lesiones
  4. El tiempo y la intensidad del dolor determina el tiempo y el numero de señales del nociceptor (receptor del peligro).
  5. Los nervios tienen que conectar una parte del cuerpo al cerebro para que esa parte pueda sentir dolor.
  6. En el dolor crónico, el sistema nervioso central se vuelve más sensible a la nocicepción (mensaje de peligro) que asciende por la médula espinal.
  7. El cerebro decide cuando experimentamos dolor.
  8. Los nervios se adaptan incrementando su nivel en reposo de excitabilidad.
  9. El dolor crónico nos informa de que una lesión no se ha curado.
  10. Los nervios se pueden adaptar fabricando más canales de iones (compuertas).
  11. Lesiones más graves siempre dan lugar a dolores más intensos.
  12. Los nervios se pueden adaptar abriendo durante más tiempo los canales de iones (compuertas).
  13. El potencial de membrana del nociceptor secundario es dependiente de la modulación descendente.
  14. Es posible tener dolor y no saberlo.
  15. Cuando te lesionas, el entorno en el que estás no influye en tu experiencia de dolor.
  16. Cuando te lesionas, las sustancias químicas liberadas pueden hacer a tus nervios más sensibles.
  17. Con el dolor crónico, las sustancias químicas asociadas con el estrés pueden activar de forma directa las vías de nocicepción (mensajeros de peligro).

Quiero agradecerte el tiempo invertido en esta prueba. Las preguntas que has respondido no las he formulado yo, sino que pertenecen al estudio realizado por Moseley y colaboradores (2003) (1). 

Resultados de la prueba sobre neurofisiología del estudio de Moseley y colaboradores (2003)

En este estudio se pasó la encuesta a dos grupos de pacientes (entrenados o no sobre cuestiones de dolor), así como a profesionales (médicos, fisioterapeutas, enfermeros…), que al igual que los pacientes, unos habían sido entrenados en cuestiones sobre dolor. 

Cuando se analizaron los datos obtenidos, los investigadores observaron como los pacientes (personas sin formación específica en temas de salud), eran capaces de adquirir a un nivel muy similar los conocimientos sobre dolor de la misma forma que los profesionales. Llegando al caso, de que sus conocimientos sobre cómo funciona el dolor, eran superiores a los de los profesionales sin adiestramiento específico. Por lo que repito: ¡¡Los pacientes no son tontos!!

La educación sobre dolor en pacientes que sufren del mismo, independientemente de la localización, intensidad o tiempo de sufrimiento, ha demostrado ser una herramienta eficaz en la reducción de la percepción del mismo, así como en la mejora de la calidad de vida del paciente (2–5). Y es que no hay arma más poderosa que el conocimiento. 

Efectos de la educación en dolor (Lee y colaboradores, 2016)

En las siguientes figuras (traducidas de Schmitd et al, 2016) se esquematiza los procesos de alianza terapéutica entre paciente y profesional para la consecución de los objetivos propuestos por ambos. Una comunicación efectiva va a aumentar las posibilidades en dicho proceso, y eso pasar por empoderar a nuestro paciente con conocimiento de su situación, es decir, tenemos que favorecer su aprendizaje.

Alianza Terapéutica basada en una comunicación eficaz y propuesta de objetivos comunes
No alianza terapéutica con objetivos alejados

Antes de continuar, te dejo aquí las soluciones a la encuesta previa.

1) Verdadero
2) Falso
3) Falso
4) Falso
5) Falso
6) Verdadero
7) Verdadero
8) Verdadero
9) Falso
10) Verdadero
11) Falso
12) Verdadero
13) Verdadero
14) Falso
15) Falso
16) Verdadero
17) Verdadero

El ser profesionales de la salud entraña un importante rol educacional sobre nuestros pacientes. Promover cambios conceptuales sobre una creencia  catastrofista sobre el dolor, o con la idea de promover una conducta más positiva para mejorar su situación actual es vital (6–8). 

¿Qué conceptos debo hacer más hincapié con mis pacientes?

Aunque el proceso de educación debe ser lo más individualizado posible, existen ciertos puntos clave que pueden ser comunes en cualquier proceso la educación en dolor (9,10).

  • El dolor es normal, personal y siempre real.
  • El dolor y el daño en los tejidos están relacionados, no asociados.
  • Hay detectores de peligro, no de dolor.
  • El dolor envuelve a gran cantidad de zonas cerebrales.
  • El dolor depende del balance entre seguridad y amenaza
  • El dolor es muy dependiente del contexto.
  • Las estrategias de tratamiento activas promueven la recuperación.
  • Somos bioplásticos.
  • Aprender sobre dolor puede ayudar a la persona y la sociedad.

Como has podido comprobar, estos mensajes fundamentales tienen como objetivo crear un contexto de seguridad en el paciente.

Pero… Si a una persona con dolor le puede ayudar el conocer por qué se produce, cómo funciona y otras cuestiones relacionadas con su situación…

¿Por qué no lo hacemos?

Una de las hipótesis que podemos plantear es el desconocimiento por parte del profesional de la evidencia detrás de la educación en dolor, o sobre el funcionamiento de este. 

Sin embargo, existen otras posibilidades. El modelo biomédico está muy relacionado con el rol pasivo que adquiere el paciente en su proceso de recuperación. No olvidemos que, para aprender, lo primero que necesitamos es colaboración por parte del paciente. 

Este modelo  ha sido remplazado por el modelo biopsicosocial (3,11), en el que tanto la salud como el dolor, están determinados por la interacción de las dinámicas que influyen sobre la persona. Este modelo promueve el rol activo del paciente en su recuperación, estando muy en línea con los valores que intenta trasmitir la educación en dolor (12). 

En el siguiente cuadro te resumo las ideas fundamentales sobre la educación en dolor según ambos modelos. 

PERSPECTIVA BIOMÉDICAPERSPECTIVA BIOPSICOSOCIAL
Envuelve la búsqueda para una única causaReconoce las múltiples causas dominante en la salud (biológicas, psicológicas, sociales)
Centrada en el proceso de la enfermedadCentrada en la enfermedad y la respuesta a la misma. 
Fuertemente enfocada en las causas anatómicas y biomecánicasGran conocimiento en las interacciones entre los diferentes sistemas (neural, musculoesquelético, inmune…)
Más centrada en la enfermedadMás centrada en la salud
El paciente tiene un rol pasivo- “qué puede hacer los profesionales por ti”El paciente tiene un rol activo- “qué puedes hacer por ti mismo”
Intervención aislada de una única terapia (cirugía, infiltración, manipulación…)Terapias interdisciplinares
La respuesta dominante es cortar o sacar algo, remplazarlo, etcLa respuesta dominante es entrenar para mejorar
Alta percepción de lo nocivo de la actividad físicaAlta percepción del beneficio de la actividad física
La evidencia científica está más centrada en el plano molecular, celular y genético en neurociencia del dolorLa evidencia científica tiene en cuenta las dinámicas biológicas, psicológicas y sociales  en neurociencia del dolor
Puede fallar en reconocer la importancia de la prevenciónIncluye factores contribuidores psicosociales (contexto económico, momento histórico…) como precursores de la lesión o enfermedad

Hasta aquí esta entrada sobre educación en dolor. Espero que te haya gustado, si es así me encantaría que escribieses algún comentario al respecto. No olvides suscribirte al blog para no perderte ninguna nueva entrada, y sígueme por redes sociales (Facebook e Instagram). 

Bibliografía

1. Moseley L. Unraveling the barriers to reconceptualization of the problem in chronic pain: the actual and perceived ability of patients and health professionals to understand the neurophysiology. J Pain. 2003 May;4(4):184–9. 

2. Lee H, McAuley JH, Hubscher M, Kamper SJ, Traeger AC, Moseley GL. Does changing pain-related knowledge reduce pain and improve function through changes in catastrophizing? Pain. 2016 Apr;157(4):922–30. 

3. Dwyer CP, McKenna-Plumley PE, Durand H, Gormley EM, Slattery BW, Harney OM, et al. Factors Influencing the Application of a Biopsychosocial Perspective in Clinical  Judgement of Chronic Pain: Interactive Management with Medical Students. Pain Physician. 2017 Sep;20(6):E951–60. 

4. Watson JA, Ryan CG, Cooper L, Ellington D, Whittle R, Lavender M, et al. Pain neuroscience education for adults with chronic musculoskeletal pain: a mixed-methods systematic review and meta-analysis. J Pain [Internet]. 2019; Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1526590018307478

5. Louw A, Zimney K, Puentedura EJ, Diener I. The efficacy of pain neuroscience education on musculoskeletal pain: A systematic review of the literature. Physiother Theory Pract. 2016 Jul;32(5):332–55. 

6. Cowell I, O’Sullivan P, O’Sullivan K, Poyton R, McGregor A, Murtagh G. Perceptions of physiotherapists towards the management of non-specific chronic low back pain from a biopsychosocial perspective: A qualitative study. Musculoskelet Sci Pract [Internet]. 2018;38:113–9. Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2468781218301784

7. Caneiro JP, Smith A, Rabey M, Moseley GL, O’Sullivan P. Process of Change in Pain-Related Fear: Clinical Insights From a Single Case Report of Persistent Back Pain Managed With Cognitive Functional Therapy. J Orthop Sports Phys Ther. 2017 Sep;47(9):637–51. 

8. Schmidt SG. Recognizing potential barriers to setting and achieving effective rehabilitation goals for patients with persistent pain. Physiother Theory Pract [Internet]. 2016 Jul 3;32(5):415–26. Available from: https://doi.org/10.1080/09593985.2016.1194664

9. Lotze M, Moseley GL. Theoretical Considerations for Chronic Pain Rehabilitation. Phys Ther. 2015 Sep;95(9):1316–20. 

10. O’Connell NE, Moseley GL, McAuley JH, Wand BM, Herbert RD. Interpreting Effectiveness Evidence in Pain: Short Tour of Contemporary Issues. Phys Ther. 2015 Aug;95(8):1087–94. 

11. Booth J, Moseley GL, Schiltenwolf M, Cashin A, Davies M, Hubscher M. Exercise for chronic musculoskeletal pain: A biopsychosocial approach. Musculoskeletal Care. 2017 Dec;15(4):413–21. 

12. Wijma AJ, van Wilgen CP, Meeus M, Nijs J. Clinical biopsychosocial physiotherapy assessment of patients with chronic pain:  The first step in pain neuroscience education. Physiother Theory Pract. 2016 Jul;32(5):368–84. 

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