DOLOR

Observación de acciones y dolor persistente

Bienvenidos y bienvenidas a una nueva entrada del blog de Healthy-Move en el apartado de dolor. En esta ocasión vamos a hablar de cómo la observación de acciones tiene una relevancia fundamental en lo procesos de perpetuación del dolor, y cómo esta herramienta es capaz de ayudarnos en su tratamiento

Aprendizaje Observacional, ¿aliado o enemigo en la supervivencia?

Charles Darwin, naturalista inglés y uno de los investigadores más relevantes del siglo XIX, defendía la importancia de la selección natural en en la evolución biológica de todas las especies. La supervivencia del individuo dependía de su adaptación al entorno. Por tanto, el individuo mejor adaptado era quien más posibilidades de supervivencia tenía, permitiendo su reproducción y la continuación de la especie. 

Más de doscientos años han pasado desde los viajes de Darwin a las islas galápagos, sin embargo, incluso a día de hoy existen ciertas respuestas (ej. Dolor y el miedo) cuyo objetivo principal es aumentar nuestra probabilidad de supervivencia

Veámoslo con un ejemplo: si nos remontamos millones de años atrás, cuando no existían grandes ciudades,  civilizaciones o imperios, nuestra sociedad se reducía a los que vivían con nosotros en la misma cueva. Cuando veíamos a un compañero comer una fruta que había encontrado en un árbol cercano, rápidamente esperábamos a la mañana siguiente para poder ir al mismo árbol, coger toda la fruta posible y así aumentar nuestra probabilidad de sobrevivir. Pero… ¿Qué ocurre si a la mañana siguiente encontramos a nuestro compañero muerto?

Quizás lo primero que venga a la cabeza sea: “La fruta ha  matado a mi compañero. No debo comer esa fruta”.Este aprendizaje asociativo basado en la observación ha sido una herramienta realmente válida para aumentar nuestra probabilidad de sobrevivir. Su carácter implícito, es decir, no consciente, ha modificado nuestro comportamiento y conductas de forma muy muy rápida. Ese antepasado que vió a su compañero muerto evitó cualquier contacto con el árbol de la fruta, y seguramente, con todos los árboles que diesen un fruto parecido. 

“La razón por la que nuestro cerebro recuerda el pasado es para predecir mejor lo que funciona en el futuro”

Jame Clear

Sin embargo… si volvemos a repasar los acontecimientos que han llevado a dicho aprendizaje, no existe una evidencia sólida de que la fruta haya sido la culpable de esa trágica muerte. Existen muchas otras explicaciones que podrían ser igualmente válidas, como un simple ataque al corazón, por ejemplo. 

Por tanto, ese aprendizaje asociativo basado exclusivamente en la observación no sería positivo. Si aprendo que no debo comer esa fruta, y esta no me provoca ningún daño, estoy disminuyendo mi probabilidad de supervivencia en ese entorno.

 ¿Cuál es la relación de la observación de acciones con el dolor?

Una vez tenemos en cuenta el doble filo del aprendizaje observacional, estamos en disposición de relacionarlo con el dolor. 

En otras entradas hemos visto diferentes definiciones de dolor, siendo quizás la más famosa la última dada por IASP.  

“Una experiencia sensorial y emocional aversiva típicamente causada o similar a la causada por una lesión tisular real o potencial”

IASP, 2019

El término “famosa” no viene dado porque crea acertada esta definición, sino todo lo contrario. Esta definición es famosa por la gran controversia creada debido a la constante alusión que hace a la relación del dolor con el daño. 

Pero cómo es posible que el organismo más importante en el estudio del dolor a nivel internacional pueda defender dicha afirmación. ¿Estará el aprendizaje observacional detrás de todo esto? 

Cuando una persona realiza una determinada acción, por ejemplo, levantar una caja del suelo, si en ese mismo instante siente dolor en la zona de la espalda, de forma muy rápida se realizará una asociación entre ambos acontecimiento. Lo mismo que ocurría con la fruta y nuestros antepasados. 

Si a esta asociación se le suma una prueba de imagen realizada el día posterior donde se evidencia un cambio en la estructura del disco intervertebral (ej.Hernia), se realizará una actualización del esquema de aprendizaje. 

Levantar una caja del suelo → Imagen de la hernia → Compresión de los tejidos → Dolor 

Si este aprendizaje asociativo fuese cierto, cualquier persona que presentase la imagen de una hernia discal en su espalda, debería de referir un dolor inmenso cuando realiza actividades como levantar una caja. Sin embargo, la ciencia ha demostrado que es frecuente y normal encontrar cambios estructurales en personas sin dolor. Simplemente por adaptación de los tejidos a la carga durante toda su vida. 

Este tipo de estudios, que se han realizado en una gran cantidad de localizaciones corporales, así como en diferentes tejidos, demuestran que no existe un relación de causalidad entre estos el cambio estructural y el dolor. 

Por ello, investigadores más modernos han desarrollado otras definiciones de dolor más acordes a la evidencia científica actual. Como, por ejemplo, la siguiente:

“El dolor es una experiencia esculpida a lo largo del tiempo por un mosaico de factores únicos de la persona”

Fillingim RB y colaboradores, 2016

Las diferencias entre ambas definiciones son abismales. Esta última me gusta realmente, pues otorga al aprendizaje un gran papel fundamental en la respuesta de dolor. El conjunto de experiencias, que pueden ser adquiridas por la simple observación de mi entorno, van a determinar mi respuesta. 

Un juego muy divertido que nos puede ayudar a entender como la observación es vital en nuestra relación con el entorno, es el paradigma de Posner. Para ello, se pide a una persona que decida hacia donde se ha movido un determinado elemento de la pantalla (ej. cuadrado blanco) lo más rápido posible.

La dificultad del ejercicio aumenta debido a que previo a la aparición del cuadrado blanco en un lado u otro, aparece otro elemento parecido (ej. marco blanco) que puede estar en el mismo lugar que aparecerá el cuadrado o en el contrario. Por tanto, el aprendizaje que realicemos a través de la observación previa del marco, puede determinar nuestra respuesta de localizar la posición del cuadrado.

El paradigma de Posner nos ayuda a demostrar cómo la experiencia previa de la observación determina nuestra respuesta ante las demandas del entorno.

Veamos de nuevo otro ejemplo relacionado con el dolor: cuando un niño pequeño se cae jugando en el parque y se hace una herida en la piel, muy probablemente sienta dolor y comience a llorar para que sus padres le ayuden. Si dicho traumatismo durante la caída supone una amenaza y pone en riesgo su supervivencia (amenaza), su sistema utilizará el dolor como respuesta. Hasta aquí Darwin estaría de acuerdo.

Sin embargo, si otro niño observa la escena, puede llegar a crear una conducta de evitación hacia el juego para no caerse, sentir dolor y terminar llorando como su compañero.

Jugar → caída→ dolor

Si el niño que observaba al compañero se cae, siendo el golpe muchísimo menor que el anterior y sin ningún daño sobre la piel, lo más probable es que se presente dolor, aún no representando una amenaza potencial la propia caída.

Este ejemplo, al igual que ocurre con el del hombre que levantaba una caja, nos ayuda a entender como una acción que aparentemente no supone una amenaza real para nuestra supervivencia puede desencadenar una respuesta de protección como el dolor. 

Sin embargo, en ambos ejemplo, las conductas aprendidas a través de la observación pueden llegar a suponer un verdadero riesgo para la supervivencia. Pues puede necesitar cargar peso en su trabajo, que es su sustento a nivel económico; mientras que el niño necesita del juego para su desarrollo psicomotor, así como emocional y social con otro niños. 

Por tanto, el aprendizaje observacional, que a primera vista puede ser de gran utilidad biológica (mejorando la probabilidad de supervivencia), puede convertirse en un limitante cuando el esquema asociativo es negativo. 

¿Cómo podemos cambiar conductas de evitación al dolor?

En el mundo del entrenamiento hay una frase que dice: “cuando la carga es el problema, la carga es la solución”. Esta frase se emplea frecuentemente con deportistas que están sometidos a una carga excesiva de entrenamiento, y comienza a no adaptarse de forma positiva. Este fenómeno se suele conocer como sobreentrenamiento. 

Utilizando el mismo esquema que la frase anterior, mi propuesta para el dolor es que “cuando el aprendizaje es el problema, el aprendizaje es la solución”. 

Si una persona lleva con dolor un periodo largo de tiempo, la cantidad de esquemas asociativos negativos que ha realidad será muy influyentes en la respuesta de dolor. Por otro lado, si esta respuesta se perpetúa en el tiempo, ya nos indica que los factores relacionados con los tejidos no tendrán una gran relevancia. Ningún proceso inflamatorio dura años.  Con lo cual, debemos centrarnos en el aprendizaje que ha podido tener este paciente a lo largo de los años.

Por ello, recomiendo que hagáis la siguiente pregunta: ¿Qué cosas o tareas has dejado de hacer por el dolor?

Con esta pregunta recogerás información sobre qué conductas de evitación se han adquirido durante el tiempo que lleva con dolor. Los investigadores, como Apkarian, han observado que cuantas más conductas de evitación estén presentes, mayor es la probabilidad de que persista la respuesta de dolor. Parece lógico que cuanta mayor amenaza se perciba, el sistema necesite una mayor respuesta de protección (ej. dolor) para asegurar su supervivencia.

El objetivo con dichas conductas es el de actualizar los esquemas asociativos negativos (ej. doblar la espalda puede dañar y mi espalda y hacer que me duela), por otros más positivo (ej. he doblado la espalda y no he sentido más dolor). 

Con la exposición repetida a ese nuevo esquema asociativo positivo seremos capaces de:

  • Combatir conductas de evitación frente a tareas con las que se ha sentido dolor y  que no suponen una amenaza para la supervivencia. 
  • Aumentar el número de tareas que puede realizar sin dolor, mejorando su autoeficacia y calidad de vida. 
  • Disminuir la percepción de amenaza sobre diferentes tareas o situaciones. 

¿Cómo crear un programa de exposición gradual basado en la observación de acciones?

Cuando trabajas con personas que sufren de dolor durante un periodo importante de tiempo, es fundamental plantear un trabajo de exposición gradual frente a las tareas que suponen una gran amenaza y que evitar por no sentir más dolor. 

El primer paso para no aumentar esa amenaza, es exponer a la persona a la tarea (ej. levantar una caja del suelo) desde un entorno de seguridad. Una herramienta muy útil es utilizar la observación de acciones. 

Ver a otra persona levantando una caja provoca en el cerebro del observador una actividad neural muy parecida a la que se obtendría si realmente levantara la caja. Este hecho es conocido como hipótesis de equivalencia funcional, y también está presente en los efectos de la imaginería motora.

Para poder actualizar el esquema de aprendizaje asociativo negativo de mi paciente con dolor de espalda, podemos utilizar la observación de la acción para cambiarlo por uno más positivo. 

Veo transportar una caja pesada→ la persona sonríe→ transportar una caja no le provoca dolor 

De forma gradual, podemos incrementar la amenaza percibida sobre la acción que el paciente observa:

Veo levantar a una persona una caja del suelo → para levantar la caja está doblando la espalda → ha conseguido levantar la caja con esfuerzo, pero sin dolor

Con este proceso de exposición gradual a través de la observación conseguimos disminuir la amenaza percibida frente a dicha tarea o acción. El hecho de que la actividad cortical sea muy parecida entre la observación y la ejecución de la tarea, permite al paciente empezar a actualizar su esquema de aprendizaje asociativo por uno más positivo, en el cual no está la asociación entre levantar una caja  y sentir dolor. 

Aquí tienes un esquema de cómo se producen las conductas de evitación-miedo al dolor. 

Modelo miedo-evitación al dolor de Vlaeyen V S y colaboradores (2016)

El siguiente paso que se debe de seguir para afianzar el aprendizaje de este “nuevo” esquema asociativo es que la persona obtenga una feedback ejecutando la tarea. A este proceso se le conoce como exposición in vivo

Conclusiones sobre la observación de acciones y el tratamiento del dolor

El aprendizaje observacional es de gran utilidad biológica cuando la  tarea o estímulo amenazante pone en riesgo nuestra supervivencia. Sin embargo, las conductas de evitación a sentir más dolor relacionadas con el aprendizaje observacional facilitan la persistencia del dolor en el tiempo. Por tanto, actualizar los esquemas asociativos negativos, como en el ejemplo de la caja, por unos más positivos es completamente necesario para la mejora de la calidad de vida del paciente y su completa recuperación. 

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Bibliografía:

1. Vlaeyen JWS, Crombez G, Linton SJ. The fear-avoidance model of pain. Pain [Internet]. 2016 Aug;157(8):1588–9. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27428892

2. Fillingim RB. Individual differences in pain: understanding the mosaic that makes pain personal. Pain. 2017 Apr;158 Suppl:S11–8. 

3. Vachon-Presseau E, Centeno M V, Ren W, Berger SE, Tétreault P, Ghantous M, et al. The Emotional Brain as a Predictor and Amplifier of Chronic Pain. J Dent Res. 2016 Jun;95(6):605–12. 

4. Rizzolatti G, Sinigaglia C. The mirror mechanism: a basic principle of brain function. Nat Rev Neurosci. 2016 Dec;17(12):757–65. 

5. Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, Bresnahan BW, Chen LE, Deyo RA, et al. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR Am J Neuroradiol [Internet]. 2014/11/27. 2015 Apr;36(4):811–6. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25430861

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