Tratamiento del dolor

Relación del dolor con las pruebas de imagen

En lo referente a la relación entre el dolor y las pruebas de imagen (ej. ecografía, resonancia magnética, tac…), debemos andar con cautela. En esta entrada profundizaremos sobre la confianza que pacientes y profesionales pueden otorgar al diagnóstico por imagen, así como las limitaciones que se pueden presentar cuando la imagen no concuerda con los síntomas del paciente. ¡Acompáñame en esta nueva aventura!

Dolor, lesiones y pruebas por imagen

Cuando decidí escribir esta entrada estaba motivado por dos casos de pacientes reales. Acudieron a la clínica donde trabajo, el pinero de ellos con el diagnóstico médico de «pinzamiento femoroacetabular» y, el segundo paciente, con tendinopatía aquílea. 

Abordaremos cada patología por separado, pero siempre podréis escribir por comentarios si queréis que en una nueva entrada revisemos otro tipo de lesiones. Recuerda que este blog está abierto siempre a sugerencias de fisioterapeutas, readaptadores, entrenadores, podólogos, médicos… Juntos somos más fuertes. 

"Pinzamiento" o Impingement Femoroacetabular

Como hemos adelantado, el primero de los pacientes que acudió en busca de ayuda fue en relación a un dolor persistente en ambas caderas, el cual habían relacionado con el «pinzamiento» o impingement femoroacetabular. 

El impingement femoroacetabular (FAI) se define como el conflicto de movimiento entre la cabeza y cuello femoral con el acetabúlo, uno contra el otro (enlace artículo). Este conflicto, provocado por un mayor crecimiento óseo, podría promover un mayor contacto entre las superficies ósea  y se presenta como el culpable de provocar daños sobre el cartílago articular, pudiendo progresar junto con dolor y limitación del movimiento. Además, ciertos estudios han observado relación entre la prevalencia de artrosis y las lesión en el labrum (enlace artículo). 

¿Qué tipos de impunemente o pinzamiento se describen?

De forma general, se hace la distinción de dos tipos de FAI. El tipo CAM generalmente envuelve una deformidad ósea en la cabeza y cuello femoral, mientras que el tipo PINCER se caracteriza por un exceso en la cobertura acetabular. También es posible la existencia de un tipo MIXTO, el cual combina características de los tipos anteriores, como bien explican los autores en este artículo.

El diagnóstico de esta patología se basa en la correlación entre test clínicos específicos y pruebas de imagen. Los test específicos suelen estar en relación a movilizaciones articulares que provoquen o no una exacerbación del dolor. Si esto ocurre, suele compararse los resultados con el de las pruebas de imagen, siendo en  muy común el uso de la radiografía en diferentes proyecciones (antero-posterior y lateral con las piernas en posición de rana) y la resonancia magnética.

Pero… ¿siempre que una persona tiene dolor en la cadera y aumenta con un test determinado, significa que hay un «pinzamiento» articular? Veamos que dice la ciencia. 

Relación del dolor con las pruebas de imagen en el impingement femoroacetabular

El grueso de este apartado se va a dirigir a analizar dos artículos referentes a esta patología, en los cuales se estudia la relación entre prevalencia de imagen y el dolor.

El primer artículo corresponde a una revisión sistemática realiza por Mascarenhas y colaboradores en 2015, publicada en la revista europea de radiología (enlace artículo). En el artículo se analiza la prevalencia de todos los tipos de FAI a través de imagen en tres grupos poblacionales (atletas, sintomáticos y asintomáticos). La revisión estuvo compuesta por 60 estudios, tras cuyo análisis (tabla) podemos destacar los siguientes puntos:

  • En asintomáticos es común ver signos radiológicos de FAI.
  • Prevalencia de FAI tipo CAM es menor en el grupo de asintomáticos y mayor en el de sintomáticos, siendo más variable en el de atletas.
  • La prevalencia de FAI tipo PINCER fue mayor en el grupo asintomático.

El segundo artículo corresponde a Yépez y colaboradores, siendo publicado en la revista brasileña de ortopedia en Junio de 2017. En el estudio se analizó la prevalencia de FAI en jugadores jóvenes de fútbol y la correlación entre imagen (resonancia magnética) y signos clínicos.

En cuanto a las técnicas de imagen utilizadas, una de las características que más nos han interesado del estudio fue la explicación de como se determina a través de resonancia el tipo de FAI, así como diferentes alteraciones osteoarticulares que puedan intervenir en la patología.

Debe destacarse que para conferir mayor fiabilidad a los resultados del artículo, se compararon los hallazgos de dos radiólogos especializados en patología musculo-esquelética que realizaron el análisis de las imágenes de forma independiente y  sin conocer los hallazgos del examen físico.

A continuación vamos a pasar a comentar los resultados obtenidos en el estudio:

  • La identificación de dos o más cambios en resonancia magnética indicativos de FAI ha sido del 76,8% del total de caderas examinadas, siendo la muestra completamente asintomática.
  • No hay diferencias significativas en cuanto a las variables del examen físico (rango de movimiento y test) en pacientes con evidencia por imagen de FAI; por lo que no están correlacionadas.
  • El control posterior de los atletas puede ayudar a definir como factores extrínsecos (la carga de entrenamiento, nivel de práctica deportiva y otros tantos) van a terminar en lesión del labrum y necesiten de cirugía. 

Estos resultados enfatizan la idea de que signos de FAI no tienen porqué relacionarse con la presencia de síntomas.   

Tendinopatía Aquílea o del tendón de Aquiles

En esta segunda parte abordaremos como patología de estudio a la tendinopatía aquílea. Antes de explicar qué cambios se suelen observar en un tendón «patológico», debemos de aclarar que en esta ocasión nos referimos a la lesión no ocasionada por un traumatismo directo, corte o herida sobre el tendón. 

Si se comparan los tendones «sanos» de los «patológicos», los principales cambios que serian observables con las pruebas de imagen son:

  • Aumento del grosor (medido a través de la sección transversal del tendón). 
  • Zonas de hipocoicas o de menor ecogeneidad (que suelen correlacionarse con zonas de mayor desectructuración de las fibras de colágeno).
  • Aparición de neovascularización (vasos sanguíneos en la estructura del tendón). 
  • Aparición de calcificaciones o cambios en el tipo de célula en el tendón. 
Todos estos cambios pueden ser observados en la imagen siguiente, la cual pertenece a la revisión narrativa de Mascarenhas S de 2020
(A) Imágenes normales del retropié/tobillo posterior. Hallazgos en la parte posterior del tobillo y retropié. (A) Imágenes normales del retropié/tobillo posterior. (B) Tendonopatía calcificante del tendón de Aquiles insercional. (C) Desgarro de Aquiles intrasustancia con neovascularización circundante. (D) Bursitis retrocalcánea. Tenga en cuenta que el punto verde indica la orientación de la sonda. El cuadro en C es el cuadro de color que indica la región de evaluación Doppler.

Relación del dolor con las pruebas de imagen en la tendinopatía rotuliana

Al igual que ocurría en el apartado anterior con el FAI, debemos de revisar la literatura científica en busca de la relación que existen entre presentar cambios «patológicos» en el tendón de Aquiles y la presencia de dolor y disfunción. 

En 2015, el grupo de Docking S y colaboradores llevaron a cabo un estudio sobre la prevalencia de cambios en ambos tendones de Aquiles en personas diagnosticadas de tendinopatía solo en uno de los tendones, así como  en personas sanas (sin antecedentes de dolor en esa zona). Los resultados mostraron que todos los grupos analizados mostraron un alto porcentaje de cambios en el tendón, tanto en el tendón en el que habían experimentado síntomas, como en el que no habían tenido dolor (sintomático – 79,5%, asintomático – 81,8%, control – 86,4%). 

A raíz de los hallazgos de este estudio y tras años de seguir acumulando estudios que señalaban en esta dirección, en 2021 este mismo grupo de investigación publicó una revisión sistemática con metaanálisis en la que se analizaron más de 90 artículos y con una muestra total de casi 6000 personas. Los resultados que obtuvieron mostraron que en personas sanas y completamente asintomáticas (sin dolor ni disfunción) se podía llegar a observar hasta en un 80% de ellos alteraciones en el tendón de Aquiles. 

De nuevo, al igual que ocurrió con el FAI, podemos observar que la aparición de cambios en los tejidos es muy prevalente en la población sana. No siendo exclusivos dichos cambios o alteraciones de las personas con dolor. 

¿Cómo influye al tratamiento de fisioterapia las diferencias entre pruebas de imagen y síntomas (dolor)?

Que no siempre haya una relación directa entre la presencia de cambios en los tejidos observables por una prueba de imagen y el dolor, cambia de forma drástica la valoración y el tratamiento de los pacientes. 

En primer lugar, no debemos de caer en el error de reducir la experiencia de dolor de paciente a los hallazgos que se puedan encontrar o no en las pruebas de imagen. El dolor, tal y como hemos hablado en este blog, es una respuesta compleja de protección corporal. Esta está influenciada y modulada por muchos factores, entre los que por supuesto está el estado de los tejidos, pero no siempre es el más influyente. 

En segundo lugar, la presencia de cambios o alteraciones en el tejido no indica que el paciente no pueda recuperarse. El grupo de investigación de Cook y colaboradores han sido de los primeros en demostrar que, a pesar de no modificarse el estado del tendón, es posible mejorar la funcionalidad y disminuir el dolor (referencia artículo). 

En tercer y último lugar, que sea común encontrar personas asintomáticas que presentar «signos patológicos» nos indica que siempre los  resultados de las pruebas de imagen deben ser debidamente explicados en base al contexto y situación del paciente. Ya hay estudios científicos que han observado el efecto negativo sobre la salud y la recuperación del paciente si los resultados de la prueba no son debidamente acompañados de un discurso profesional adecuado (enlace artículo). 

¿Qué libros pueden ayudarme como fisioterapeuta sobre el manejo de este tipo de lesiones?

Libros en español para fisioterapeutas y kinesiólogos

Libros en inglés para fisioterapeutas y kinesiólogos

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