El término tendinopatía hace referencia a la presencia de dolor y/o disfunción en relación a un determinado tendón (ej. tendón rotuliano), pudiendo presentar o no cambios estructurales observables (daño). Este último aspecto ha sido objeto de gran interés, pues la prevalencia de los síntomas no siempre está en relación a los cambios en el tejido del tendón ( enlace artículo).
Por otro lado, mas allá de lo que ocurre en el tendón, los investigadores nos advierten que junto con las tendinopatías es común encontrar cambios funcionales a lo largo de todo el sistema nervioso, la organización motora y el aprendizaje. ¿Quieres saber cómo influye esto sobre la rehabilitación? ¡Te invito a que lo descubras en esta entrada!
¿Qué cambios se observan en pacientes con tendinopatía?
El desarrollo de una tendinopatía, sobre todo cuando afecta al tendón de una extremidad, suele presentarse de forma unilateral.
Sin embargo, es bastante común encontrar pacientes que al poco tiempo empiezan a presentar síntomas bilaterales (enlace artículo). Este hecho ha puesto de manifiesto la importancia de la valoración del paciente en su globalidad, no solo a la extremidad afectada, para la prevención de tendinopatías bilaterales.
Entre los signos más prevalentes en los pacientes diagnosticados de tenidopatía es la presencia de una disminución de la contracción máxima voluntaria (MVC). Dicha disminución puede tener como objetivo el limitar la capacidad de interacción con el entorno (ej. grado de participación en actividades) por parte del paciente.
Quizás, si la integridad del tendón se ha visto comprometida, el intentar reducir la participación en actividades tenga como objetivo no someter al tendón a demandas que quizás no pueda llegar a asumir.
Inhibición cortical en pacientes con tendinopatía
Si se quiere profundizar en cómo se lleva a cabo esta estrategia de protección corporal (limitación del grado de participación en actividades a través de la disminución de la respuesta motora) debemos de apuntar hacia el sistema nervioso central.
Cuando se ha comparado el funcionamiento del sistema nervioso central en relación al apartado motor en pacientes con tendinopatía y sano, se ha observado mayores niveles de inhibición cortical en la respuesta del cuádriceps (enlace artículo 1, enlace artículo 2).
Si no has escuchado antes este término, de forma rápida podríamos resumirlo en el grado de dificultad que encontramos a la hora de despolarizar una neurona de la corteza cerebral. Cuanta mayor sea la inhibición, más difícil resulta que la neurona se despolarice para dar lugar a un potencial de membrana. Aquí te dejo un vídeo explicativo sobre este fenómeno fisiológico.
Si te estás preguntando cómo influye la inhibición cortical al proceso de rehabilitación y readaptación del paciente con tendinopatía, debes saber que al haber una mayor dificultad en la activación de las neuronas de la corteza motora, ante una misma cantidad de energía para provocar su respuesta, se registra una menor actividad de la musculatura que estas controlan. Por tanto, la capacidad motora puede verse disminuida de forma importante, promoviendo la elección de otros patrones motores al realizar una determinada actividad. Esto lo veremos en el siguiente apartado.
Alteración en la organización del patrón motor en pacientes con tendinopatía
¿Saltamos o aterrizamos de un salto de la misma forma? Los ensayos clínicos que han estudiado la cinemática en estas tareas nos dicen que no (enlace artículo).
Hay patrones más o menos reconocibles, pero lo normal es encontrar que existe cierta capacidad de modificar la mecánica del salto y del aterrizaje en base a las necesidades y características del entorno y del sujeto. Esto se conoce como variabilidad de movimiento.
Los estudios que han comparado la forma en la que las personas diagnosticadas de tendinopatía rotuliana realizan dichas acciones (en comparación con personas sanas) han observado una clara disminución en la variabilidad de movimiento. Además, se observaron diferencias en los rangos de movimiento de las articulaciones de la columna, cadera y tobillo, no solo en la rodilla (enlace artículo).
Estos resultados parecen indicar que junto con los cambios que se dan en la corteza motora (inhibición cortical), se observan modificaciones en el patrón motor de tareas relacionadas mecánicamente con la tendinopatía, en este caso, la mecánica del salto y el aterrizaje en pacientes con tendinopatía rotuliana.
En esta ocasión, los investigadores todavía no están de acuerdo si dichas modificaciones cinemáticas son una consecuencia del desarrollo de la tendinopatía o, de lo contrario, promueve su aparición contralateral con el paso del tiempo. ¿Tú qué crees? Déjame un comentario con tu opinión.
Lo que está claro, es que ya empezamos a comprender que la cantidad de variables que influyen en el proceso de recuperación de un paciente con tendinopatía es mayor que exclusivamente el estado estructural del tendón. Pero, aún no hemos terminado, nos falta ver un apartado de gran importancia para la rehabilitación. ¡Seguimos!
Más cambios que pueden aparecer de forma contralateral en pacientes con tendinopatía
Casi al comienzo de la entrada hablamos de que era bastante común encontrar pacientes que tras recuperarse de la tendinopatía en una extremidad (ej. tendón de Aquiles derecho), empezaban al poco tiempo a presentar los mismos signos y síntomas en el lado contrario (tendón de Aquiles izquierdo). Dijimos que este, entre otros motivos, eran responsables de que en la valoración del paciente se tuviesen en cuenta más factores que únicamente el estado del tendón dónde el paciente localizaba sus síntomas.
Ya hay algún estudio que ha observado la presencia de hiperalgesia y modificaciones en la modulación condicionada a estímulos nociceptivos en la extremidad contralateral en pacientes diagnosticados de tendinopatía aquílea (enlace artículo). Lo más curioso de este artículo es que se realizó antes de que los pacientes empezasen a tener dolor en el lado contralateral. En la misma línea que el artículo anterior, también se ha encontrado cambios en la integridad del tendón de Aquiles contralateral (sin síntomas) en pacientes diagnosticados de tendinopatía unilateral (enlace artículo).
Por último, todavía no hay una clara tendencia hacia donde se dirigen los cambios en el apartado motor en el lado contralateral en los pacientes con tendinopatía (enlace artículo). Necesitaremos más estudios al respecto para dar una respuesta.
¿Cómo influyen todos los cambios en la rehabilitación y readaptación de pacientes con tendinopatía?
El tendón no lo es todo
La presencia de cambios en el tendón en personas sin síntomas demuestra que el estado de este no es la referencia principal en el tratamiento.
Más allá del tendón
Los cambios observados en el funcionamiento del sistema nervioso, así como en la organización de los patrones motores, ponen de manifiesto la necesidad de atenderlos en el tratamiento.
Valoración contralateral
Debido a la prevalencia en el desarrollo de tendinopatías contralaterales, tanto la valoración como el tratamiento debe orientarse siempre de forma bilateral.
Entrenamiento neuroplástico en pacientes con tendinopatía, ¿moda o referencia?
El término entrenamiento neuroplástico se utiliza en el artículo de Ebonie Rio para hacer referencia al uso de un ritmo externo (ej. marcado a través de un metrónomo). Este tipo de entrenamiento parece promover mayores adaptaciones a nivel cortical (aumento de la excitabilidad de la corteza motora primera y disminución de la inhibición intracortical) en comparación al entrenamiento con ritmo propio y el mismo perfil de cargas (enlace de artículo). Sin embargo, no en todos los estudios los resultados que se muestran son igual de prometedores (enlace del artículo).
Además, debe tenerse en cuenta que en la mayoría de los estudios se analizan los cambios agudos (post-intervención). No se puede asegurar que vayan a perdurar a lo largo del tiempo. Tampoco que supongan una diferencia significativa en la rehabilitación.
Por último, el entrenamiento convencional (sin utilizar un metrónomo) también promueve adaptaciones positivas a lo largo de todo el sistema nervioso central a corto y largo plazo (enlace artículo).
Con todo lo mencionado no quiero decir que utilizar un foco externo como el metrónomo durante el ejercicio no sea de interés en fisioterapia y readaptación. Quizás una de las mayores indicaciones para el uso de un metrónomo o cualquier otro foco externo sea sus efectos sobre la atención y su relación con el dolor. Si estás interesado en este apartado, te recomiendo este artículo.
¿Qué libros recomiendo en relación al tratamiento en fisioterapia de las tendinopatías?
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