La imaginería motora es una herramienta útil en el tratamiento del dolor
DOLOR

Imaginería Motora en el tratamiento del dolor

Bienvenidos/as fisioterapeutas, entrenadores y readaptadores a una nueva entrada en el blog de Healthy-Move. Hoy os presento a la Imaginería Motora, una herramienta fundamental en mi día a día en el tratamiento del dolor con mis pacientes tras una lesión y/o de forma persistente.

Si te has preguntado qué puedes hacer durante una etapa de inmovilización tras una cirugía o en la fase aguda de una lesión donde tu paciente te refiere mucho dolor, no puedes perderte esta fascinante entrada. Añade una nueva arma a tu arsenal de trabajo, haciéndote un profesional mucho más versátil.

¿Qué es la imaginería motora?

La imaginería motora (IM) es un estado mental dinámico durante el cual se representa una tarea motora, sin que se produzca la misma (Mizuguchi N et al, 2012).

Esta herramienta se lleva utilizando desde hace más de un siglo por neurofisiólogos y psicólogos deportivos para la mejora del rendimiento motor, pero no ha sido hasta ahora cuando se ha empezado a utilizar la imaginería motora como herramienta en la rehabilitación de lesiones y el tratamiento del dolor (1,2).  

Uno de los puntos a favor de la IM aplicada a la rehabilitación y readaptación de lesiones es la posibilidad de aplicarla cuando debido a la situación actual exista una imposibilidad de realizar ningún movimiento, como ya hemos adelantado, tras una cirugía o cuando exista una importante conducta de evitación (kinesiofobia).

¿Cuáles son los efectos de la imaginería motora?

La práctica de IM ha demostrado ser capaz de mejorar muchos aspectos del rendimiento motor, tales como la fuerza muscular, velocidad de movimiento, precisión y variabilidad en la realización de la tarea (3).

Es digno de mención que el primer estudio publicado sobre IM aplicado al rendimiento motor, fue una investigación sobre el porcentaje de acierto de los tiros libres en el baloncesto, realizada cuatro décadas antes de la revisión sistemática inicial  de Vandell y colaboradores (1943) (4).

Estos efectos mencionados, están relacionados en su mayoría con la capacidad de reorganización del sistema nervioso, que comúnmente se denomina como “neuroplasticidad”. Dichos cambios incluyen modificaciones funcionales y estructurales que varían a lo largo del proceso de aprendizaje  (5–7).

¿Cuál es la relación de la imaginería motora en el tratamiento del dolor?

La evidencia científica ha demostrado que las personas que sufren de dolor persistente presentan déficits en el aprendizaje (8,9),  así como en la función sensoriomotora (10,11).

De forma paralela, durante los procesos de inmovilización comunes tras una lesión, se producen intensos cambios a nivel del sistema nervioso (Gandola M et al, 2017, 2019).

Por ello, intentar revertir estos cambios centrales es un objetivo que conseguir tanto en personas que han sufrido de una lesión reciente, como de aquellas que sufren de dolor persistente (sin lesión).

Autores como Apkaria AV, defiende que “parte del valor de supervivencia del dolor reside en su asociación al aprendizaje”, y que por tanto su tratamiento debe centrarse en “aprender de nuevo a no tener dolor”.

Dolor y Movimiento, el desafío del día a día

Es muy común en clínica que el paciente refiera imposibilidad funcional y/o miedo a realizar determinadas tareas o movimientos, junto con la presencia de dolor. 

La relación entre la alteración del movimiento y la presencia de dolor es un tema que se lleva estudiando bastante tiempo, pero que, sin embargo, no conseguimos obtener aún respuestas claras.

Modelos como el de Hodges (12) en el que se presenta la alteración en el control motor como consecuencia del proceso de dolor (procesamiento en serie), se han empezado a debatir debido a la efectividad de herramientas como el flossing sean capaces de modular el dolor y el movimiento de forma independiente. Recuerda que, si existiese una relación causal entre dolor y alteración del movimiento, siempre la modificación de una produciría la modificación de la otra.

Modelo teórico extraído de Hodges PW, Tucker K. Moving differently in pain: a new theory to explain the adaptation to pain. Pain. 2011 Mar;152(3 Suppl):S90-8.

Como alternativa a este modelo, se han postulado otros como el de las neuroetiquetas”  (13) en el que el dolor y el movimiento son dos respuestas independientes (neuroetiquetas de acción), pero que tienen en común una gran serie de factores influyentes (neuroetiquetas de modulación).

Extraída, traducida y modificada de 1. Moseley GL, Butler DS. Explain Pain Supercharged. 1o. Moseley GL, Butler DS, editors. Adelaide City West: Noigroup; 2017.

Algunos de los factores comunes en la respuesta de dolor y de movimiento que se podrían modificar desde la IM serían:

  • Mejorar la representación cortical de las áreas involucradas en la tarea a ejecutar, así como la efectividad sináptica de las mismas.
  • Disminución de la amenaza visual percibida gracias a la representación propia creada durante la imaginación.
  • Disminución de la amenaza esperada y expectativas de resolución a través de la exposición gradual a la tarea o estímulo determinante.

«La IM podría ser una gran herramienta como primer paso en la desensibilización del sistema a la hora de realizar una tarea o movimiento que la persona asocia a dolor, así como en la mejora motora de dicho movimiento»

Varela D, 2019

¿Cómo mejora la imaginería motora el aprendizaje motor?

El estudio de Mizuguchi N y colaboradores (2017) (14) divide el proceso de aprendizaje de una nueva tarea motora en una fase “rápida” y  otra “lenta”, y compara los cambios entre realizar la tarea, observar la tarea e imaginarla: 

  • Durante la etapa rápida del aprendizaje motor de movimientos o tareas difíciles, la actividad cerebral en regiones más amplias disminuye en gran medida con la ejecución real, la observación de la acción y la imaginación.
  • Con el aprendizaje adicional, es decir, la etapa lenta, la actividad en las regiones motoras aumenta, lo que podría estar asociado con el aumento de la representación motora. Estas intensificaciones de actividad se producen con la ejecución real, la observación de la acción y la imaginación.
  • Sin embargo, a través del aprendizaje de las habilidades motoras durante mucho tiempo (en expertos), la actividad en las regiones motoras disminuye ligeramente durante una ejecución real, mientras que la actividad cerebral sigue siendo mayor durante la observación de la acción y las imágenes motoras. Además, los cambios temporales en la actividad cerebral dependen de la tarea.

La presencia de ciertos cambios comunes durante la ejecución de un movimiento o tarea, y la imaginación de esta, ha llevado a los investigadores a hablar de una “hipótesis de equivalencia funcional” (15).

¿Qué tipos de Imaginería Motora existen?

La IM hace referencia a cualquier representación mental de una acción sin participar en su acción real. Sin embargo, en una revisión muy interesante de Macyntire T y colaboradores (2018) (23) dan pie a hacer un pequeño análisis sobre diferentes perspectivas que se pueden abordar con la IM.

  • Imaginería Visual: capacidad de generar imágenes pictóricas que son vívidas, detalladas e incluyen información sobre las propiedades de la superficie, por ejemplo, color.
  • Imaginería Espacial: se refiere a representaciones relativamente abstractas de las relaciones espaciales entre objetos, partes de objetos, ubicaciones de objetos en el espacio, movimientos de objetos y partes de objetos y otras transformaciones espaciales complejas.
  • Imaginería Kinestésica : capacidad de generar sensaciones durante la realización de una acción motora (ej: velocidad, peso, presión…).
  • Imaginería Motora Dinámica: acompañamiento de la acción motora con la imaginación de la misma de forma sincrónica o asincrónica.

Todas estas subdivisiones de la imaginería motora tendrían cabida en el tratamiento del dolor.

¿Por qué mejora la imaginería motora el aprendizaje de una tarea motora?

Los estudios de neuroimagen (ej, resonancia magnética funcional) muestran que las acciones imaginadas y ejecutadas dependen de representaciones neuronales similares y activan muchas áreas cerebrales comunes, como la corteza motora parietal posterior, pre-motora y suplementaria (16,17).

Con base en dicha evidencia, los procesos de IM a menudo se consideran como una versión «reducida» de los mismos procesos que ocurren durante la ejecución de movimientos (18), pudiendo utilizarse como medio de exposición gradual en proceso de kinesiofobia o evitación del movimiento.

El homúnculo de Penfield es una representación visual del mapeo del espacio corporal en la corteza somatosensorial del cerebro, con el tamaño de el cuerpo representa el tamaño del área de la corteza dedicada a él, y de ahí la sensibilidad de esa región también (Penfield y Rasmussen, 1950). De igual forma, esta representación está presente en la corteza motora, por lo que cuanto mayor extensión y precisión de dicha representación, mejor será la respuesta motora de la misma.

La plasticidad de dicha representación en base a la experiencia (inputs y outputs) es la que permite que a través de la activación de áreas comunes con la IM se pueda mejorar la ejecución real de la tarea motora.

Aplicación de la Imaginería Motora al tratamiento del dolor y la rehabilitación de lesiones

Al igual que ocurre con cualquier herramienta de tratamiento, para aplicar la imaginería motora en el tratamiento del dolor, necesitamos saber cuál es la capacidad del paciente de realizar la misma, así como plantear un modelo de trabajo que se adapte a las necesidades de este. Por último, se necesitan herramientas para medir el progreso en la realización de las tareas y su relación con los niveles de dolor y la realización de tareas motoras.

¿Cómo medir la capacidad de realizar imaginería motora?

Los estudios demuestran como una mayor capacidad de “viveza” a la hora de imaginar una determinada acción es un factor determinante en los efectos a nivel de actividad cerebral (19). 

Existen una gran variedad de cuestionarios para conocer la capacidad del paciente:

  • Test de Viveza en la Imaginería Motora (Vividness of motor imagery test) (Nishida T et al, 1981)
  • Cuestionario de viveza de la imaginería del movimiento (The vividness of movement imagery questionnaire) (Isaac AR et al, 1986)
  • Cuestionario de imaginería deportiva (The sport imagery questionnaire) (Hall CR et al, 1998)
  • Cuestionario de imaginería del movimiento (The movement imagery questionnaire) (Hall CR et al, 1986)

Si quieres un cuestionario traducido al español para medir la capacidad de tu paciente de realizar imaginería, he traducido y adaptado el Test de Imaginería Mental o Mental Imagery Test (Di Nueovo S.F et al, 2014) para que puedas aplicarlo por partes o de forma completa con tus pacientes y medir así el progreso del mismo.

Este cuestionario está formado por 8 tareas que nos proporcionarán la información necesaria para conocer la capacidad del paciente de realizar un trabajo de imaginería mental. Las variables que he añadido para su monitorización es una escala visual analógica de dificultad a la hora de realizar la tarea, así como el tiempo necesario (cronometría).

Si esto no fuese poco, en este kit de valoración de la imaginería motora también tendrás disponible la versión española del cuestionario de imaginación cinestésica y visual.

De este modo podrás conocer de forma muy precisa la capacidad de tu paciente de realizar imaginería motora, para así implementar un trabajo adaptado a sus necesidades.

¿Cómo adaptar la imaginería motora a las necesidades de mi paciente con dolor y/o lesión?

Adaptar la persona al método siempre ha sido un error, en mi humilde opinión. La capacidad de adaptar las herramientas a las necesidades de la persona para cumplir los objetivos comunes del proceso de rehabilitación de la lesión y/o superación del proceso de dolor es lo que habla de la grandeza del fisioterapeuta.

Si nunca has utilizado la IM, te voy a presentar un modelo que puede servirte de guía a la hora de implementar esta herramienta.

Modelo PETTLEP de Imaginería Motora

El modelo PETTLEP (Moran A et al, 2011) intenta servir de orientación para adaptar al 100% la IM a tu paciente. Para ello, solo tienes que asegurarte de que el planteamiento del ejercicio sobre IM cumple con las características (siglas) de este modelo:

  • “P” = Physical→ referida a la necesidad de especificar los aspectos físicos de la imaginación, entre ellos tendríamos rasgos característicos corporales (ej. tatuajes, corte de pelo…), ropa o vestimenta, implementos deportivos (ej. calzado, balón de baloncesto…)
  • “E” = Enviromental→ hace referencia a los detalles del entorno en el que se realiza la tarea motora (ej. estadio lleno de aficionados, muchísimo ruido…)
  • “T” = Task→ para que haya la mayor transferencia posible, la tarea a imaginar debe ser lo más parecida posible a la que se quiere conseguir mejorar (ej: lanzamiento de tiros libres con especial atención al movimiento de la mano durante el mismo).
  • “T” = Timing→ es muy importante que exista una sincronía entre la velocidad a la que se ejecuta la acción real y a la que se imagina.
  • “L” = Learning→ como cualquier nueva habilidad debemos de entender que cuanta mayor experiencia, mayor será la posibilidad de aprendizaje.
  • “E” = Emotional→ los autores recalcan la importancia de evocar las emociones que rodean a la acción imaginada.
  • “P” = Perspective→ la imagen imaginada puede hacerse en primera persona (siendo el protagonista) o en tercera persona (viéndolo como un espectador).

La importancia de adaptar al máximo la IM a la tarea viene se debe a que los efectos sobre la facilitación de corteza motora primaria (M1) (reducción de la inhibición intracortical) tras la imaginería son específicos de la musculatura implicada en la acción imaginada (incluso sobre la lateralidad), en el tiempo y en el contenido de la tarea (20). De igual forma ocurriría si queremos utilizar la imaginería motora en el tratamiento del dolor en una tarea específica.

Si crees que te sería de ayuda tener algún ejemplo específico sobre la aplicación del PETTLEP, puedes dejarme un comentario y lo subiré a redes sociales.

Sin embargo, quiero dejarte un ejemplo muy claro de la importancia de la imaginería motora. ¿Recuerdas el tiro libre tan famoso que lanzó Michael Jordan con los ojos cerrados?

Ejemplo de imaginería motora dinámica

En las entrevistas posteriores Jordan admitió que antes de hacerlo en el partido, había imaginado ese lanzamiento en miles de ocasiones. Si Michael hubiese sufrido de alguna lesión y tuviese que empezar el proceso de recuperación, incluiría todos los detalles del modelo PETTLEP a su imaginación: vestimenta de los Chicago Bulls, disposición de los jugadores en el rebote del tiro libre, ruido de los fans, sensación del balón entre las manos, la situación del aro para encestar y la mecánica del tiro con especial atención al movimiento del dedo lesionado.

Esta hubiese sido la mejor forma de trabajar con imaginería motora con el objetivo de reducir el dolor en esa tarea específica del lanzamiento de tiros libres.

¿Cómo potenciar el aprendizaje motor a través de la imaginería motora?

Sin duda alguna, en ese momento de tensión a la hora del lanzamiento en un partido, seguramente Michael Jordan imaginó el lanzamiento a la vez que lo realizaba. De hecho, acompañar la IM con la realización de la acción es algo muy muy común en el entrenamiento.

El término que se utiliza para describir dicha herramienta es “imaginería motora dinámica”, y es que la combinación de la imaginería motora con la realización del movimiento parece ser la mejor estrategia en la potenciación del aprendizaje. Sin embargo, se necesita un alto porcentaje de imaginería (50-75% del total de repeticiones) para que haya cambios sginificativos. Además, los estudios parecen mostrar una mayor mejora en el rendimiento de la tarea motora si tras la imaginería se realiza la tarea, permitiendo así un feedback (3).

¿Cómo controlar la fatiga mental durante la imaginería motora?

Otro factor a tener en cuenta en la mejora del aprendizaje motor a través de la IM es el control de la fatiga mental. El tiempo máximo durante el cual podemos estar realizando imaginería es limitado, sobre todo influenciado en gran parte por la capacidad de atención.

Para controlar la fatiga mental se podría utilizar el tiempo de cada repetición imaginada del movimiento que se quiere mejorar como variable. Normalmente, el aumento del tiempo al imaginar la acción es signo de fatiga; podría compararse además con la comparación al tiempo necesario para realizarla de forma real (cronometría mental).

Por último, estudios como el de Mizuguchi N y colaboradores (2017) (21) señalan la importancia del control del sueño como una factor importante en la potenciación de los efectos de la imaginería. La posibilidad de añadir una siesta de forma posterior a la imaginería podría tener efectos muy positivos en el aprendizaje de la tarea motora, y más teniendo en cuenta que es común encontrar en proceso de dolor crónico una afectación del sueño (22).

Conclusiones sobre la Imaginería Motora y el tratamiento del dolor y las lesiones:

La imaginería motora es util en el tratamiento del dolor y la mejora del movimiento. Sus efectos se basan en la plasticidad del sistema nervioso, así como en la desensibilización progresiva frente a una tarea (exposición gradual). Es fundamental la evaluación de la capacidad imaginativa, así como la adaptación a las necesidades del paciente.

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Bibliografía:

1.        Cuenca-Martínez F, Touche R La, León-Hernández JV, Suso-Martí L. Mental practice in isolation improves cervical joint position sense in patients with chronic neck pain: A randomized single-blind placebo trial. PeerJ. 2019;2019(9):1–24.

2.        Larsen DB, Graven-Nielsen T, Boudreau SA. Pain-Induced Reduction in Corticomotor Excitability Is Counteracted by Combined Action-Observation and Motor Imagery. J Pain. 2019 Nov;20(11):1307–16.

3.        Ruffino C, Papaxanthis C, Lebon F. Neural plasticity during motor learning with motor imagery practice: Review and perspectives. Neuroscience. 2017 Jan;341:61–78.

4.        Mulder T. Motor imagery and action observation: Cognitive tools for rehabilitation. J Neural Transm. 2007;114(10):1265–78.

5.        Cassilhas RC, Tufik S, de Mello MT. Physical exercise, neuroplasticity, spatial learning and memory. Cell Mol Life Sci. 2016 Mar;73(5):975–83.

6.        Barss TS, Pearcey GEP, Zehr EP. Cross-education of strength and skill: an old idea with applications in the aging nervous system. Yale J Biol Med. 2016 Mar;89(1):81–6.

7.        Mizuguchi N, Nakata H, Uchida Y, Kanosue K. Motor imagery and sport performance. J Phys Fit Sport Med. 2012;1(1):103–11.

8.        Spindler M, Koch K, Borisov E, Özyurt J, Sörös P, Thiel C, et al. The influence of chronic pain and cognitive function on spatial-numerical processing. Front Behav Neurosci. 2018;12(August):1–10.

9.        Koban L, Kusko D, Wager TD. Generalization of learned pain modulation depends on explicit learning. Physiol Behav. 2017;176(1):139–48.

10.      Brun C, Mercier C, Grieve S, Palmer S, Bailey J, McCabe CS. Sensory disturbances induced by sensorimotor conflicts are higher in complex regional pain syndrome and fibromyalgia compared to arthritis and healthy people, and positively relate to pain intensity.pdf.

11.      Don S, Voogt L, Meeus M, De Kooning M, Nijs J. Sensorimotor Incongruence in People with Musculoskeletal Pain: A Systematic Review. Pain Pract. 2017;17(1):115–28.

12.      Hodges PW, Tucker K. Moving differently in pain: a new theory to explain the adaptation to pain. Pain. 2011 Mar;152(3 Suppl):S90-8.

13.      Wallwork SB, Bellan V, Catley MJ, Moseley GL. Neural representations and the cortical body matrix: implications for sports medicine and future directions. Br J Sports Med [Internet]. 2016;50(16):990–6. Available from: https://bjsm.bmj.com/content/50/16/990

14.      Mizuguchi N, Kanosue K. Changes in brain activity during action observation and motor imagery: Their relationship with motor learning. Prog Brain Res. 2017;234:189–204.

15.      Moran A, Guillot A, Macintyre T, Collet C. Re-imagining motor imagery: building bridges between cognitive neuroscience and sport psychology. Br J Psychol. 2012 May;103(2):224–47.

16.      de Lange FP, Roelofs K, Toni I. Motor imagery: a window into the mechanisms and alterations of the motor system. Cortex. 2008 May;44(5):494–506.

17.      Munzert J, Lorey B, Zentgraf K. Cognitive motor processes: the role of motor imagery in the study of motor representations. Brain Res Rev. 2009 May;60(2):306–26.

18.      Hohlefeld FU, Nikulin V V, Curio G. Visual stimuli evoke rapid activation (120 ms) of sensorimotor cortex for overt but not for covert movements. Brain Res. 2011 Jan;1368:185–95.

19.      Bisio A, Bassolino M, Pozzo T, Wenderoth N. Boosting Action Observation and Motor Imagery to Promote Plasticity and Learning. Vol. 2018, Neural plasticity. United States; 2018. p. 8625861.

20.      Ruffino C, Papaxanthis C, Lebon F. Neural plasticity during motor learning with motor imagery practice: Review and perspectives. Neuroscience [Internet]. 2017;341(November):61–78. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.neuroscience.2016.11.023

21.      Sudo M, Ando S, Kano Y. Repeated blood flow restriction induces muscle fiber hypertrophy. Muscle and Nerve. 2017;55(2):274–6.

22.      Christensen J, Noel M, Mychasiuk R. Neurobiological mechanisms underlying the sleep-pain relationship in adolescence: A review. Neurosci Biobehav Rev. 2019 Jan;96:401–13.

23. MacIntyre TE, Madan CR, Moran AP, Collet C, Guillot A. Motor imagery, performance and motor rehabilitation. Prog Brain Res. 2018;240:141–59.

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